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martes, 22 de agosto de 2017

Diez millones en cuatro años

Que el interés de la gente por su salud va en aumento es algo que se refleja en los indicadores de desarrollo de los países. Cuanto más avanzada y desarrollada tecnológicamente es una sociedad, la salud y los cuidados por el cuerpo, la alimentación y la vida ocupan una mayor parte de nuestro tiempo. De un modo paradójico, también estos cuidados son una parte importante en las llamadas tribus primitivas: tienen mucho tiempo para el ocio porque ocupan muy poco tiempo del día en tareas de supervivencia. Sin embargo, la mayor parte de la población mundial vive para trabajar, ocupa la mayor parte de su tiempo en tareas laborales, en el negocio. Es la esclavitud del modernismo: vivimos currando para otros.

A medida que el progreso nos libra -o nos parece que nos libra- de esa esclavitud y podemos librarnos del negocio (nec-otium, la negación del ocio) para dedicarnos al ocio, llenamos ese tiempo en...mirarnos al ombligo, en preocuparnos por nuestra salud. Y un poco está bien pero si te pasas... preocupaciones las justas. Veíamos no hace mucho cómo evolucionan en internet las consultas de los usuarios por temas de salud. Cada vez son más numerosos los ciudadanos que recurren a internet para informarse sobre temas de salud. Así lo confiesan el 25% de los búlgaros, el 50% de los españoles o el 71% de los luxemburgueses. Hay mucha información sobre salud en la red, medicina y pseudomedicinas, porque el público está ávido de noticias.y porque cada vez se preocupa más por su salud.

En este sentido, no hace mucho celebrábamos el primer medio millón de visitas a este blog. Y la entrada de hoy es para referirnos a otro hito. Hace ahora cuatro años que comencé a colaborar con la plataforma de Doctoralia, una de las más visitadas por los pacientes en busca de información de médicos o de respuestas a sus preguntas. Y en este periodo de tiempo he respondido más de ocho mil preguntas que los usuarios formulan al azar buscando un médico que las conteste. Los usuarios ven estas respuestas y pueden "clickar" un "gracias" con el que se refleja que la contestación les parece interesante o útil. Y cuando se cumplen cuatro años de empezar esta colaboración veo en las estadísticas (perdón por la foto, está sacada a la pantalla del ordenador) que mis respuestas han sido vistas más de diez millones de veces, lo cual da para pensar en el alcance y la difusión de lo que uno escribe.



Y a la par que la cifra, lo interesante es la progresión de esas consultas, porque el primer año la cifra mensual media de visitas a las respuestas era muy baja (también es verdad que había menos preguntas respondidas) pero actualmente se superan las 400.000 veces que se leen, siendo así que de los 10 millones de visitas celebrados casi 4 millones han sido en los últimos 12 meses.

Son unos cuantos datos extraídos de las estadísticas recogidas en cuatro años. Agradecer a los seguidores de este blog su difusión al igual que confío que las respuestas que encontréis en Doctoralia os sean de utilidad y también colaboréis a distribuir la información que consideréis útil. Pero no debemos olvidar nunca, lo digo a menudo, que este tipo de herramientas que nos ofrece la informática no pueden ni deben suplir nunca lo que es la auténtica consulta médica en la que paciente y médico hablan cara a cara y de forma individual de su caso particular. Lo demás pretende ser ayuda, orientación, aproximaciones, porque un ser humano se merece que le trate otro ser humano. La tecnología cada vez nos ayudará más, la robotización suplirá procedimientos rutinarios, pero el espíritu no se toca, se siente.

domingo, 30 de julio de 2017

Esto explica lo que a usted le pasa

"Necesito verificación". Así decía de manera tensa el operario al que se le pedía que lanzase fuera de los silos los misiles nucleares porque estaban sufriendo un ataque desde Rusia al comienzo de la película "Juegos de guerra". Ante una medida que puede tener consecuencias drásticas e importantes, uno quiere estar seguro, cerciorarse.

Cuando es importante lo que está en juego, no vale cualquier respuesta, cualquier medida. La decisiones deben tomarse con mayor grado de reflexión. Vamos a ver en qué se traduce esto en la práctica clínica.

Hay un interés creciente por conocer la causa de las cosas, por qué pasa lo que pasa. Es algo natural en la especie humana y en cada individuo de ella conforme crece. A los niños les vale cualquier argumento para creerse lo que les cuentas, incluso no necesitan ninguno. Conforme crecemos nos preguntamos por el por qué de las cosas. Llegamos a creer que si somos capaces de conocer y controlar todas las variables, estaremos en la posición propia del ser humano racional evolucionado en su máximo exponente. Y como hemos dicho recientemente, este deseo de controlar todas las variables, tener todos los datos para poder operar, sin dejar resquicio a la incertidumbre ha generado un nivel de preocupación excesivo y propiciado tanto la crisis existencial del siglo XXI como unas secuelas de decepción que en el ámbito médico se mascan cada día en consulta.

Lo que vamos a debatir son los hallazgos en las pruebas médicas y su correlación con lo que le pasa al paciente. Las dos entradas anteriores a esta, sirven de ejemplo para ilustrar a lo que me refiero: ¿qué sentido o repercusión tiene en mi vida el que me hayan visto gastritis en una endoscopia? ¿Es el origen de mis molestias, algo que está ahí pero no tiene que ver con ellas o acaso una manifestación más de un problema de mayor envergadura?

Para continuar adelante tomo pie del comentario de un paciente al que le vieron "gastritis" y al que ya aludí en las dos entradas que preceden a esta. Decía así en el comentario de otra entrada, copio tal cual:


3) Yo tengo síntomas que creo sugestivos de mala digestión y que mi estómago no funciona bien; tengo poco apetito, sensación de estómago revuelto, no me apetece lo que comía antes de tratarme, pizzas, ..., tengo muchos gases de madrugada lo que me parece puede ser indicativo que la digestión no es buena, aunque mi digestivo lo achaca a SII 
4) lo cierto es que parte de la mucosa sigue "tocada". En pleno siglo XXI, y con el hombre planteándose colonizar Marte, no existe nada, pero nada, que pueda mejorar un estómago resentido, ningún regenerador de mucosas. ¿No hay ningún estudio cientifico en curso en este sentido?


Síntomas de mala digestión... síntoma ya es subjetivo, nuestro lector sospecha que su estómago no le funciona bien. Y no cree que sea cuestión de los alimentos -todo un mundo el de las alergias o intolerancias alimentarias- sino de que algo ha cambiado dentro de él. Además le han dicho que las biopsias de su estómago muestran gastritis, un daño estructural. Pues bien, ese daño estructural encontrado ¿es el origen y la causa de las molestias que refiere? Tendemos a pensar que sí pero vemos que al interpretar sus males algunos colegas lo han echado al saco del intestino irritable, ese misterioso síndrome que vale para todo. Es probable que en este caso los hallazgos tengan mucho que ver con las molestias. Mucho. Pero ¿todo?. Cuántas veces hemos encontrado piedras en la vesícula o Helicobacter pylori en el estómago y, después de haberlo erradicado (piedras por colecistectomía o Helicobacter con antibióticos) las molestias del paciente han permanecido invariables (cuando no ha surgido alguna más a raíz de la actuación terapéutica).

Cautela. No siempre podemos encontrar la causa de los males de los pacientes. Muchas cosas permanecen escondidas a nuestro conocimiento y como vienen se van. Y para muchos males ofrecemos tratamiento sintomático porque no conocemos la causa o, conociéndola, no tenemos un remedio del todo eficaz. Es preferible reconocer esta limitación a lanzarse a la piscina con explicaciones peregrinas, sin demasiado fundamento o calado científico. La falacia clásica del post hoc ergo propter hoc queda patente en el título de esta entrada. 

Las molestias digestivas pueden tener diferentes orígenes, por supuesto. Algunas veces lo vemos claro y la causa es única, pero otras veces el problema puede ser multifactorial. Pero tan reduccionista sería limitar todos los males a esa mucosa gástrica deteriorada como decir que todo es por estrés (quizás el lector se encuentra en medio de un periodo de su vida estresante y con insomnio prolongado, que también influye). Incluso buscando, buscando, igual tiene un hipotiroidismo y se cierne sobre él un problema autoinmune... Pero amigo, la comunidad científica parece que invierte más en buscar una amenaza que nos venga desde la nebulosa de Orión que de los problemas internos. Aunque sí, algo se hace por buscar cómo reparar la mucosa gástrica, algo ya va saliendo.

En definitiva, en la consulta hemos de vencer la tentación de caer en interpretaciones demasiado sencillas ante casos complejos. Y eso no impide que la causa de un abigarrado cuadro de molestias como irritabilidad, eructos, malas digestiones, diarrea alternando con estreñimiento, ruidos intestinales, flatulencia, inapetencia y atracones sea fruto exclusivamente del estrés. Pero cuando el problema es multifactorial, debemos atender a ver qué porcentaje de culpa tiene cada factor agente implicado. Porque cuando no se puede tratar todo, algunas medidas son más rentables que otras.

sábado, 24 de junio de 2017

Discrepando en las gastritis

La medicina, por más que intente ser una ciencia objetiva, no escapa a la valoración subjetiva lo cual es a menudo fuente de discrepancia. Me preguntaba un lector:

1) ¿Es posible que lo que para un endoscopista lo que sean pliegues y mucosa adelgazados, para otro no lo sea?
2) ¿Es posible que se aprecien pliegues y mucosa adelgazados, pero la biopsia sea normal? ¿A qué habría que hacer caso?


Y de esto vamos a tomar pie para explicar cómo influye la subjetividad en la práctica clínica. La primera pregunta alude al aspecto endoscópico, al gastroenterólogo que hace una exploración endoscópica del estómago. Pues claro que hay margen para la subjetividad: a veces es palmario y unánime lo que se ve pero otras veces frente a lo que se ve se recogen diferentes pareceres. Hay hernias de hiato que son flagrantes y evidentes y todos los endoscopistas las describimos sin dudarlo, por su tamaño, por su morfología, y hay otros desplazamientos del estómago sobre el diafragma que para algunos entran dentro de lo aceptable como normal, otros lo describen como mínima hernia de hiato o incluso con términos afines como "pequeña ampolla epifrénica". En el transcurso de una gastroscopia el endoscopista insufla aire en el estómago para que las paredes se expanden para verlos mejor. Si se mete más aire, los pliegues gástricos se estiran y adelgazan pudiendo dar imagen de "atróficos" o adelgazados en exceso, mientras que si no se  pone tanto aire, las paredes van a estar más arrugadas mostrando pliegues de mejor aspecto. Igual que con la morfología, influye la coloración: unos creen verlos enrojecidos y eritematosos ("sugestivos de gastritis") y otros opinan que tienen un color bastante normal, influyendo mucho la calibración de colores del monitor. Unos creen percibir un aspecto cuarteado de la mucosa y otros no lo ven así, o un patrón vascular translúcido que otros consideran normal. Existe, por tanto, variabilidad en la interpretación, una subjetividad dependiente del explorador. Y en este sentido es donde se hace valer la experiencia diciendo que es un grado: normalmente tiene más criterio para opinar quien está más acostumbrado a ver, cuanta más experiencia, cuantas más cosas ha visto, en general el criterio tiende a ser más acertado. Aunque no siempre, porque hasta el mejor escribiente hace un borrón.

No obstante, que los pliegues de la mucosa gástrica den aspecto más o menos adelgazados u otros signos sugestivos de gastritis tiene una importancia relativa o menor, respecto a, por ejemplo, detectar o dejar de detectar una úlcera en el estómago de aspecto sospechoso o incierto que realmente sea imprescindible biopsiar. O entretenerse en dilucidar si los pliegues están mucho o poco desarrollados y dejar de reseñar la presencia de varices esofágicas o fúndicas que hacen inexorable preguntarse si existe hipertensión portal o cirrosis hepática. En definitiva, no es rentable ni sensato entretenerse en describir cuestiones bizantinas cuando hay otros asuntos de mayor enjundia.

Respecto a la segunda pregunta, resulta interesante a la hora de analizar discrepancias ya no entre endoscopistas sino entre el endoscopista y el patólogo. Una precisión: el patólogo no "ve" los pliegues gástricos, no "ve" la morfología del estómago por dentro: esa la ve el endoscopista y es la que describe y de la que que emite su valoración, su impresión al respecto. El endoscopista describe lo que ve (o cree ver) con la cámara endoscópica ayudado de su saber y de su experiencia: si ve una úlcera puede describir su tamaño, su localización, su aspecto, su comportamiento a la toma de biopsias, si es rígida o flexible, si es una o múltiple, si tiene vaso sangrante o dejó de sangrar,... estos son los datos que refleja en su informe del cual puede concluir: "Úlcera gástrica de aspecto péptico (benigno)" O "Ulcus de apariencia neoplásica (tumoral)" o no mojarse y dejarlo en un ecléctico "proceso ulcerado gástrico de aspecto incierto". Y es el patólogo quien sobre las muestras que recibe, las describe tal y como las recibe (informe macroscópico de la muestra recibida) y tal y como las ve al microscopio. Con esto hace su informe y aclara la naturaleza del proceso. Dice si se trata de un tumor y de qué tipo, o si es una inflamación aguda o crónica o por una infección.

Si el endoscopista es avezado suele existir un alto grado de concordancia entre la impresión diagnóstica del endoscopista y la que el patólogo confirma. Pero a veces no hay concordancia sino que hay discrepancia. Y a veces mucha. Por ejemplo, el endoscopista puede observar un duodeno que le parece de pliegues atróficos y cuarteados y que le sugiere que puede tratarse de una celiaquía. Toma sus biopsias y el patólogo... confirma que, efectivamente, hay signos microscópicos evidentes de celiaquía, o que no hay ningún indicio de tal sospecha. O que... bueno quizás pero no es seguro, algunos datos que lo sugieren pero no lo confirman... En ocasiones, para dirimir el caso se hace imprescindible la toma de nuevas muestras porque no queda claro con las que se remitieron, no son concluyentes.

Una razón muy frecuente a tener en cuenta a la hora de entender estas discrepancias es la limitación de la propia biopsia. El patólogo, al igual que le sucede al endoscopista, podrá ser más o menos avezado o experimentado pero... de donde no hay no se saca. Por ejemplo, no pocas veces encontramos discrepancia a la hora de determinar si hay o no Helicobacter pylori en un estómago. Resulta que el paciente trae una prueba de aliento que dice que sí está la bacteria en el estómago pero... le han tomado biopsias del estómago y el informe dice que ahí no hay Helicobacter. Pues en este caso está claro que lo hay porque la prueba de aliento es altamente sensible y específica mientras que la biopsia... si lo encuentra es que está pero si no lo ve... no es que el patólogo sea un manta, es que igual en los fragmentos remitidos ciertamente no había Helicobacter porque la distribución del germen no es homogénea por todo el estómago. En este sentido conviene remarcar que el valor de una biopsia presupone la afectación homogénea del órgano biopsiado lo cual es mucho presuponer en algunos casos. Por lo tanto y respondiendo a la segunda pregunta, el endoscopista tiene autoridad cuando en su opinión los pliegues gástricos que observa le parecen adelgazados; pero no menos autoridad tiene el patólogo cuando examina al microscopio los fragmentos de mucosa gástrica remitidos y dice: pues a mí me parecen normales. Compaginando ambos criterios podríamos concluir que quizás el aspecto microscópico de la mucosa gástrica no sea tan malo como la impresión diagnóstica que obtuvo el endoscopista. ¿Acaso cogió la muestra de una zona de estómago especialmente preservada?. De ahí que los endoscopistas, al remitir las muestras al patólogo debemos tratar de seleccionar los fragmentos más representativos y dañados: de poco sirve que yo vea una úlcera en el estómago y con la pinza de biopsias tome muestras de la mucosa de alrededor que está sana o del centro de la úlcera que tiene a buen seguro material necrótico que no servirá para hacer un buen diagnóstico. Lo más rentable en estos casos es extraer la muestra de los bordes de la úlcera. Y obteniendo varias muestras se incrementa el rendimiento diagnóstico.

Por acabar echando más leña sobre la variabilidad interobservador... me voy a meter un poco con los patólogos. Hace unos años se publicó en una prestigiosa revista de gastroenterología que los patólogos europeos y los japoneses "ven" las muestras gástricas con gran divergencia de criterios. Conscientes de que en Japón hay una elevada incidencia de cáncer gástrico, se hace interesante aguzar el diagnóstico del llamado cáncer gástrico precoz. Y así se vio que los patólogos japoneses veían más cánceres gástricos...donde los patólogos europeos no veían más que displasias (alteraciones más o menos aberrantes en la disposición de las células) leves o moderadas. Y esto respecto a las mismas muestras tomadas, es decir, mirando al microscopio los mismos casos: estaban viendo lo mismo y el diagnóstico era divergente, pero de forma tan significativa que el patólogo europeo indicaba vigilancia o seguimiento y el patólogo japonés decretaba que había que hacer resección quirúrgica o gastrectomía. Claro, la diferencia es sustancial y ¿a quien hacer caso? pues lo veremos en la siguiente entrada que esta ya va cuajada. Y además nos queda dar contestación a tres preguntas más de las cinco que lanzó el lector...

lunes, 19 de junio de 2017

Tengo gastritis. O eso me han dicho... ¿Qué es eso?

Si miramos las búsquedas más frecuentes en Google por temas de salud, la gastritis está a la cabeza... y en la cabeza de muchos lectores. ¿Nunca le han dicho que tiene gastritis? Pues será usted de los pocos, pero no se preocupe, se lo dirán. Tomando pie de una preguntas que un lector me hizo en la entrada del intestino irritable, quiero intentar aclarar algunos conceptos que estoy seguro que sorprenderán a muchos.

Voy a empezar diciendo lo que es gastritis: gastritis es inflamación del estómago. Así de sencillo pero necesita su aclaración. Gastritis no es "que el estómago se me hincha", o "que siento molestias en la boca del estómago", o "que me molesta la tripa cuando como". De esta confusión participamos los médicos también pues no pocas veces, cuando estoy historiando a un paciente y le pregunto por sus antecedentes me dice que de joven le diagnosticaron gastritis. Entonces le digo: "¡Ah! ¿que ya le han hecho a usted antes una gastroscopia?" Y con frecuencia lo niegan y dicen algo así como: "No, qué va, es que fui a un médico porque me dolía el estómago y me dijo que tenía gastritis".

Primera aclaración necesaria: el diagnóstico de gastritis, el diagnóstico certero es anatomopatológico. Para decir con precisión que una persona tiene gastritis hay que hacer una endoscopia digestiva alta (gastroscopia) que normalmente contempla la mucosa del estómago con signos de inflamación, pero además con esto solo no basta: en esa exploración el endoscopista debe tomar muestras del estómago (biopsias) que remite al patólogo y es quien al mirar esos fragmentos al microscopio descubre que ciertamente entre las células de las glándulas gástricas existe una mayor presencia de células inflamatorias, leucocitos principalmente, que confirman que efectivamente hay inflamación en ese estómago. Lo que he contado en este párrafo resulta vital para entender lo demás y merece remarcar los siguientes términos:

- biopsia: fragmento de tejido corporal que se extrae del paciente para ayudar a conocer qué le pasa al paciente.
- patólogo (abreviatura de anatomopatólogo): médico que usted no ve ni trata pero es quien recibe el fragmento de tejido para examinarlo al microscopio. Es un médico que trata con otros médicos y que ayuda a esclarecer los diagnósticos.
- inflamación: presencia en un tejido de un mayor número de leucocitos (glóbulos blancos). Y unas características importantes al respecto de este infiltrado inflamatorio: si el predominio de estos glóbulos blancos es de los llamados "neutrófilos polimorfonucleares" se suele vincular a inflamación aguda o activa. Si los leucocitos son de los llamados linfocitos o células plasmáticas. se considera que que la inflamación es de predominio crónico. Pero también puede haber un tipo curioso de leucocitos que los patólogos suelen buscar y encontrar en mayor número de lo normal (casi siempre a sugerencia o petición del médico que envía la muestra) que son los eosinófilos, y cuando están presentes confieren al diagnóstico de la muestra el adjetivo de "eosinofílica" (gastritis eosinofílica, esofagitis eosinofílica, colitis eosinofílica,...). Por tanto el carácter agudo o crónico de una gastritis (que a menudo coexisten) se establece en función del tipo de infiltrado inflamatorio que observa el patólogo. Agudo y crónico hacen referencia directa a la duración en el tiempo de ese proceso: un proceso agudo es de corta evolución y uno crónico se estima que lleva en curso un tiempo que no baja de 3 a 6 meses.

Por tanto, hablando con precisión, inflamación no es igual que hinchazón o distensión abdominal. Y esta equivocación surge igual de parte del paciente cuando le cuenta las molestias a su médico como también por parte de algunos médicos que concluyen que el paciente que se hincha cuando come tiene gastritis, por más que la distensión abdominal pueda ser un síntoma de gastritis pero nunca sirve para asegurar tal diagnóstico. Así, cuando algún paciente me cuenta ese diagnóstico sin endoscopia ni biopsia previa, le aclaro que mi colega, a lo sumo, lo que quiso decir es que los síntomas que le refería eran sugestivos de gastritis pero no hubo certeza del tal diagnóstico. Se trataba de un diagnóstico de presunción.

Si un paciente acude a mi consulta con mano en la barriga refiriendo mucho dolor porque se ha tomado varios antiinflamatorios ese día, puedo sospechar en buena lógica que tiene una gastritis provocada por la toma de AINEs que son gastroerosivos, pero no tengo la certeza de tal: igual es una pancreatitis o un cólico biliar, o un ulcus duodenal.

¿Qué puede provocar una gastritis? La inflamación del estómago puede ser causada por varios motivos. Recientemente parece que se vincula siempre a la presencia de Helicobacter pylori una bacteria que ciertamente es el causante de gastritis crónica, de úlcera gástrica, de úlcera duodenal e incluso del cáncer gástrico y linfoma MALT. De hecho desde su identificación como agente causal en los años ochenta y su erradicación sistemática en los pacientes ulcerosos, la patología ulceropéptica prácticamente ha desaparecido y desde luego el tratamiento quirúrgico que antes se hacía de este problema ha pasado a la historia de la medicina. Pero tras este hito irrefutable de la medicina, hemos querido estirar el filón y llevarlo más allá de lo estrictamente vinculante. Y a día de hoy ante cualquier mala digestión o molestia abdominal se solicita una prueba de aliento para detección de Helicobacter pylori y, si sale positivo (cosa que en nuestro medio sucede en un 50% de los adultos) pues se le echa la culpa de los males sin empacho ni crítica alguna: y no, no todo el patología digestiva es Helicobacter y resulta peligroso salirse por la tangente. Por supuesto, si la gastritis está causada por Helicobacter (lo cual se sabe no por una prueba de aliento sino por el estudio de la biopsia que ve inflamado el tejido a consecuencia del Helicobacter), existe indicación médica de dar tratamiento antibiótico para erradicar la infección y curar la gastritis.

Pero hay muchas otras causas de gastritis: el tabaco, el alcohol, el vinagre, tomate muchos fármacos y sobre todo los antiinflamatorios, el reflujo biliar, el estrés, factores autoinmunes, etc... que deben ser estudiadas y evaluadas. De hecho es bastante frecuente la gastritis multifactorial. A veces quitamos una causa más o menos importante pero persiste otra con lo cual la mejoría del paciente es parcial, en función de la importancia que tenía la causa eliminada. Y no siempre es posible quitar todas las causas que están inflamando al estómago.

Habiendo explicado estos términos creo que es oportuno acabar esta entrada con las dos primeras preguntas que me hizo el lector al que me refería al principio:

1) ¿Es posible que lo que para un endoscopista lo que sean pliegues y mucosa adelgazados, para otro no lo sea?
2) ¿Es posible que se aprecien pliegues y mucosa adelgazados, pero la biopsia sea normal? ¿A que habría que hacer caso?


Y contestando a estas preguntas tan oportunas comenzaremos el siguiente capítulo. Entramos en el mundo de la subjetividad.

domingo, 11 de junio de 2017

Encuentros en la tercera fase

Tomando como título de esta entrada aquella película de Steven Spielberg de hace... ¡cuarenta años! voy a contar lo que en mi práctica clínica esto supone. Vamos allá porque no tiene nada de extraterrestre ni paranormal, sino que a diario me enfrento a ello.

A menudo recibo pacientes recalcitrantes, de esos que arrastran muchas molestias digestivas durante años, que han visitado a muchos médicos y a los que les han realizado infinidad de pruebas y...nada de nada. Bien porque los resultados salen invariablemente normales (y a ellos ya dediqué una entrada) bien porque a la postre se les diagnostica una enfermedad infrecuente o con mediocres soluciones terapéuticas, el caso es que son pacientes que vagan de consulta en consulta buscando explicaciones, alivio, apoyo de sus dolencias. Son quienes a la postre más fácilmente recurren a las llamadas medicinas alternativas en busca de alivio a sus males.

Con este tipo de pacientes, de los que la mayor parte de mis colegas huyen como de un nublado, armándome de paciencia, suelo proceder explicándoles mi opinión tras examinar las numerosas pruebas que aportan. En una primera fase, digo, los médicos que le han ido viendo han buscado las enfermedades que con más probabilidad podían ser causa de su malestar, a veces priorizando las que serían más graves aunque no más frecuentes y descartando con las pruebas realizadas que realmente hubiese algo "gordo". No suele haberlo porque de hecho generalmente son pacientes con molestias de años de evolución. Y todo el mundo intuye que lo que dura mucho tiempo...no parece que sea mortal de necesidad, aunque la vida es una enfermedad mortal. En una segunda fase, procuro evaluar cómo realiza su función el aparato digestivo (no perdamos de vista que esta es la especialidad a la que me dedico principalmente). Les recuerdo que la misión del aparato digestivo es garantizar la correcta nutrición del organismo para que las reacciones metabólicas, el crecimiento, la función inmunológica, etc. no padezca carencias de ningún tipo. De ahí que en esta segunda fase sea importante llevar a cabo un estudio del estado nutricional del paciente, para ver que no tiene carencias de ningún tipo. La misión del aparato digestivo es degradar lo que comemos de manera que los fragmentos puedan ser absorbidos, incorporados al cuerpo del individuo para que esos elementos sirvan a su propio desarrollo.

Y si tras la primera fase de pruebas normales, encontramos que igualmente en la segunda no se detectan alertas de tipo nutricional... ahí es donde tengo yo mis encuentros en la tercera fase. Porque la mayoría de mis colegas, en este punto dan por concluida la relación médico-paciente puesto que... no hay nada que tratar. Desde mi punto de vista sí queda algo, precisamente lo que hizo que el paciente comenzase a buscar ayuda médica: tiene molestias. En medicina no siempre se logra conocer la causa o curar, al menos hay que procurar aliviar. Y disponemos de una farmacopea bastante amplia y variada para poder buscar entre ella algún remedio sintomático. Se abre un abanico de posibilidades en las que no queda otra que enfrentarse al ensayo-error con la elección de las diferentes estrategias terapéuticas y... a ver cómo funcionan. De la respuesta que vayamos observando (o de la falta de ella) podemos ir haciéndonos una idea de lo que le pasa al individuo. Nos aproximamos así a lo que puede ser que le esté pasando al paciente, el llamado diagnóstico ex iuvantibus que se llamaba en la medicina clásica.

Andar probando remedios, he de reconocerlo, no deja tranquilos a muchos de los pacientes: quieren saber qué les pasa, ¡lo exigen! De hecho, gran parte de ese sufrimiento en el peregrinar viene de la incertidumbre y de la obligación de acertar con lo que le pasa. El hipocondríaco, huyendo de la enfermedad, vive en medio de ella. Según la mayoría de los médicos que les ven, no les pasa nada, todo está normal. Y entonces es fácil el recurso de achacarlo todo a los nervios, o a que el paciente es un ansioso, lo cual, hay que reconocer que es cierto en gran número de casos. Pero habría que distinguir si esa ansiedad es de base o se ha generado como consecuencia de ir alimentando la incertidumbre y la angustia para saber lo que le pasa. Recogiendo las historias de los pacientes, uno descubre que han recurrido a todo tipo de artes y teorías en busca de alivio. Intoxicaciones por metales, sensibilidad química múltiple, aguas imantadas, candidiasis intestinal, envenenamiento por gluten o dioxinas, alergias alimentarias, síndrome de permeabilidad intestinal, histaminosis y migrañas intestinales. dietas alcalinas, cócteles de prebióticos y probióticos, Reiki y Flores de Bach, acupuntura y homeopatía, vudú,... Mis encuentros en la tercera fase, es verdad, tienen algo de surrealista, de extraterrestre. Me hacen pensar que la medicina ortodoxa tiene muchas lagunas y algún que otro camelo que es objeto de crítica. Y al albur de estas deficiencias, en las lagunas se abren océanos de pseudociencia en los que no hay atisbo de crítica porque hay mucho de camelo. Y es que el efecto placebo funciona en todos los ámbitos de la terapéutica según la maña del sanador.

viernes, 2 de junio de 2017

Correr, correr, mucho correr para llegar ¿a dónde?

El tiempo es la medida del cambio según un antes y un después. Así lo definía Aristóteles. El tiempo existe porque las cosas cambian y empleamos esa herramienta que llamamos tiempo para medir ese proceso, ese cambio o transformación. En un entorno en el que las cosas no cambian (inimaginable para el ser humano) el tiempo no tiene sentido ni razón de ser. Ahora que está de moda los espacios televisivos en los que abandonan a famosos en una isla desierta para que se busquen la vida, se puede intuir que el reloj es una herramienta poco necesaria. Y cada cosa que hacemos, tiene su importancia porque precisamente es ahora, en este momento, cuando debemos o tenemos que hacerla. Es probable que, si lo que tenemos que hacer hoy lo pudiésemos hacer igualmente mañana, poco a poco iría perdiendo interés hacer las cosas. Nos agitamos más cuando se nos agota el plazo, para presentar un recurso, una instancia, una beca,... Y muchas tesis doctorales se quedan sin defender...porque no se les pone plazo de entrega, decae el interés.

Tras estas consideraciones filosóficas me quiero referir a la práctica médica en sus diferentes modos de proceder con relación al tiempo. Ante un paciente con una dolencia, el médico debe saber evaluar rápidamente si tiene delante un caso en el que hay que actuar con urgencia porque su vida peligra o puede demorarse la atención. En función del tiempo de evolución de la enfermedad del paciente, distinguimos los procesos "agudos" frente a los "crónicos". Un paciente con un proceso agudo que pone en peligro su vida constituye una urgencia. La urgencia va a requerir actuación médica en un tiempo no superior a 24 horas. Por supuesto, si un paciente puede morirse en menos de ese plazo si no se actúa, entonces hablamos de emergencia. Mucha gente confunde urgencia con emergencia. Un cólico nefrítico o una trombosis hemorroidal podrán doler mucho pero no comprometen la vida del paciente. A veces un síncope que sufre una persona, un desvanecimiento del que o hay más evidencia que una caída sin aparente daño para el paciente es expresión de una arritmia maligna, un accidente cerebrovascular o un tromboembolismo pulmonar masivo que pueden ser causa del fallecimiento del paciente en pocos minutos. Un cambio muy importante en poco tiempo... Es evidente que la identificación de estos procesos graves y la actuación médica precoz es muy importante.

Entre los profesionales sanitarios los hay más entregados a las urgencias y emergencias y otros que tienen una actividad con menos sobresaltos. Próximamente se va a celebrar en Alicante el congreso de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y ya son con ésta 29 reuniones nacionales. Estos profesionales celebran anualmente una reunión en la que se van exponiendo los avances para hacer frente de manera más eficaz e idónea a las situaciones críticas, elaboran protocolos de actuación frente a catástrofes o momentos en los que hay poco tiempo para actuar. Se trata de entrenarse en desarrollar habilidades de reconocimiento y recuperación de pacientes en situaciones críticas para que cuando llegue el momento de actuar pueda hacerse en tiempos reducidos...o incluso en condiciones con medios limitados. Si no hay impedimento de última hora, espero poder acercarme, invitado a una mesa sobre el manejo y situación del shock, y aprender de estos colegas que se entrenan siempre sobre condiciones límite.

Mi actividad habitual no llega al extremo de necesitar tanta prisa, no suelo tener pacientes urgentes y casi ninguna emergencia. Pero también en la actividad de "consulta" hay que buscar la manera de optimizar los recursos y el tiempo. Los servicios de urgencias tienen la importante tarea de cribar de entre los pacientes que acuden, quién tiene un proceso peligroso de aquellos con dolencias que no suponen compromiso vital. Por supuesto hay que buscar siempre aliviar, pero es frecuente oír la queja del paciente frecuentador de urgencias con un problema que allí "no me resuelven"... acaso porque no es el escenario en que su enfermedad deba ser diagnosticada. Muchas atenciones de pacientes que va a urgencias deben ser continuadas en consultas ambulatorias, o incluso si el paciente está en una situación delicada, procediendo a un ingreso hospitalario. Otras van a poder se manejadas por el médico de Atención Primaria.

Sí que se agradece por parte de los pacientes y en general todos los médicos lo tenemos en cuenta lo que llamaríamos agilización de trámites ante procesos serios. Cuando descubrimos un proceso en el que hay que coordinar varios servicios o programar una actuación preferente, procuramos que no haya exceso de burocracia por medio. En lugar de hacer los "volantes" como trámites habituales correspondientes, tiramos de algo más rápido, el teléfono u otras vías telemáticas para advertir a los colegas que hay un caso detectado que requiere especial diligencia. Y tratando de facilitar las gestiones y visitas a los pacientes, conscientes del absentismo laboral que puede condicionar la renovación de contratos laborales y teniendo en cuenta la precariedad laboral, a veces asumimos horarios "intempestivos" y los pacientes lo agradecen. En la clínica de Segovia, por ejemplo, ha tenido muy buena acogida la realización de endoscopias digestivas los sábados ya que este tipo de pruebas no se hacen los fines de semana. Esto ha permitido que mucha gente de Madrid se desplace hasta Segovia para realizar sus endoscopias sin necesidad de tener que pedir días libres para ellos o para los acompañantes.

Es algo que he repetido con frecuencia en este blog: no todo en medicina tiene solución. No todo se cura ni todo se alivia de una forma plenamente satisfactoria. Ni siquiera se sabe todo o llegamos a saberlo. Lo importante no es saberlo todo sino tener el teléfono del que lo sabe. La ciencia está repleta de incertidumbre en este preludio de lo eterno que los humanos llamamos tiempo.

lunes, 15 de mayo de 2017

Igualdad, ni posible ni deseable

Si alguno queda que no se haya enterado, desde hace lustros voto en blanco. No participo en las críticas a este o aquel partido porque todos me parecen faltos de ética. Todos, en el panorama actual. Pero porque el sistema político está montado así, corrupción sobre corrupción. Y esto no significa que no me preocupe la política, en absoluto: antes al contrario, la política me importa demasiado. Como padre de familia numerosa, como trabajador que cotiza, como ciudadano que ve ciudadanos menesterosos, como formador de futuros profesionales,... y por supuesto también como médico. De hecho, como médico hace tiempo que escribí que un auténtico médico, preocupado por la salud corporal y mental de sus pacientes, no debía estar al margen de la política, pues sin lugar a dudas, las medida que se adopten legalmente forjarán cabezas mejor o peor amuebladas. Leyes para menores, para botellones, para educación, para conducción, para finanzas, para protección social, para repartos presupuestarios,... Todas las medida políticas tienen repercusiones sociales. Y el ser humano vive en sociedad, ahí es donde se construye su carácter, su persona. La sociedad sana propiciará individuos sanos. La sociedad desequilibrada y sin valores, tenderá a producir ciudadanos para un "sálvese quien pueda", egoístas y sin capacidad de cooperación. Lo dejo como apunte para reflexionar sobre la deriva de brutalidad social que cada día da una vuelta de tuerca más: algo estamos haciendo mal.

Perdón por este párrafo preámbulo que necesitaba para entrar en materia. Lo ha dicho una persona de la vida política española y la prensa lo destaca en titulares: "pide un modelo territorial que garantice la igualdad". Lo ha dicho un persona concreta, pero podía ser de cualquier partido. Porque hoy no hay discurso político en el que no salga por todas partes la igualdad como un objetivo irrenunciable, una bandera a la que todos se pegan. Y no. No hay igualdad posible. Pero es que ni la hay, ni es deseable. Con esto entró en materia echando leña a mi pira.

Es absurdo hablar de igualdad, señores políticos. ¿Dónde ven ustedes que seamos iguales? ¿En estatura o peso? ¿En el color de los ojos o el acento al hablar? ¿En el saldo de la cuenta bancaria o el coche que conducimos? ¿En los hábitos alimentarios o la procedencia geográfica? ¿En el acceso a la sanidad o el el trato ante la ley? ¿En la cultura, erudición o educación? ¿En los destinos turísticos o las jornadas laborales? ¿Dónde somos iguales, si es que somos iguales en algo? Repetiré esta pregunta al final, pero a simple vista,... poco iguales somos.

Pero, ¿sería deseable que fuésemos iguales? ¿Sería posible? Creo que la respuesta a ambas preguntas es que no. La variabilidad garantiza la supervivencia de la especie, debemos ser distintos porque de esa forma nos complementamos y lo que no se le ocurre a uno se le ocurre a otro. Señores, no se engañen ni permitan que los que pretenden gobernar o gobiernan les hablen de "igualdad" de ningún tipo como algo a defender y conseguir o como algo de hecho logrado. No hay igualdad de oportunidades, ni de género, ni ante la ley, ni en el trato fiscal, ni de acceso a la sanidad,... No, no la hay ni la puede haber. Y, por extraño y duro que parezca -más leña para mí pira- ni conviene que la haya. Evidentemente (por quitar algo de leña...de mi pira) no estoy declarándome partidario de fomentar desigualdades: simplemente las asumo como algo inevitable, que están ahí y contra las que hay que elaborar medidas para que esas desigualdades no sean clamorosas, sean las menos posibles, sobre todo evitando diferencias notables entre los más y los menos favorecidos por esas desigualdades. Pero de la diferencia surge el estímulo para mejorar.

Afortunadamente no somos iguales. Yo lo reconozco y lo celebro. Como usted, lector, también lo reconoce, le guste o no. E incluso hasta el político desde su pedestal llena su discurso con estas y otras frases en las que no cree en absoluto: "lucho por la igualdad", "quiero garantizar la igualdad". Y lo peor no es que lo digan, es que hay gente que se emociona con este mensaje, totalmente falso e imposible, y les dan su voto de confianza.

Podría usted entender de genes y saber que cada uno tiene su código genético (*), análogo entre individuos de la misma especie, pero distinto y único en cada individuo. Pero mucho más importante que el código genético, lo que marca la mayor o menor posibilidad de supervivencia en España es el código postal: no se tiene igual acceso a los recursos sanitarios dependiendo de la región o comunidad autónoma donde vivas.

¿Dónde somos iguales los seres humanos para que tanto hablemos de igualdad? Yo tengo la respuesta. Por eso procuro tratar como iguales a todos mis pacientes (siendo todos diferentes), aplicando por igual mis conocimientos (o la falta de ellos) y recursos. Y a algunos de mis pacientes les digo la respuesta. Se la diría a todos, pero no todos la entienden. Es fruto de la desigualdad que rige el mundo. Por cierto, alguno ha preguntado por qué desde Rusia leen tanto este blog... ¿alguien que viva en Rusia podría dar alguna explicación?.

(*) A instancias de mi amigo Luis Francisco, preciso biólogo, debo aclarar que el código genético es igual para todos los seres vivos, lo que nos distingue es el genoma y epigenomas. Me he permitido esta licencia, que no es académicamente correcta, para jugar con la analogía entre código genético y código postal.