Páginas vistas en total

lunes, 23 de octubre de 2017

Mi corazón late al compás... cuando te veo en el autobús

Así comenzaba el twist del autobús de Clavel y Jazmín en los años 80 del siglo pasado, del milenio pasado. Qué viejos somos los que ahora leemos lo que antes nos hizo sonreír. En los últimos 40 años nuestro corazón ha latido unos 1500 millones de veces y ha bombeado unos 110 millones de litros de sangre. Si vives 80 años, será el doble de estas cantidades que ya de suyo son astronómicas si tenemos en cuenta el pequeño tamaño de esa extraordinaria bomba que es el corazón. Y lo hace sin que tengamos percepción de ello, mientras trabajamos, mientras comemos, mientras nos divertimos o mientras dormimos. No deja de trabajar hasta que lo hace finalmente.

Pero algunas personas en determinados momentos de su vida sí perciben ese trabajo del corazón. Los latidos de este músculo pueden ser más o menos vigorosos o apagados. Los latidos percibidos se denominan palpitaciones y generalmente nos alarman porque da la impresión de que el ritmo que lleva es irregular, aunque pueden ser ciertamente irregulares. Notar que el corazón late no es malo en sí mismo. Cuando no late es mucho peor. La percepción de ese latido es lo que nos alarma e inquieta y hace que vayamos al médico para indagar sobre la gravedad que eso entraña. El corazón tiene un ritmo de bombeo autónomo, no consciente ni dirigido voluntariamente, aunque está influenciado por claros fenómenos hasta cierto punto fisiológicos y normales.

El ritmo del corazón se acelera, ha de ser así en condiciones normales, cuando corremos o hacemos deporte, cuando nos sube la fiebre o cuando nos dan un susto o sobresalto. Es la respuesta a unas necesidades aumentadas de sangre para el organismo. Pero otras veces el ritmo del corazón sufre variaciones que no responden a esas necesidades fisiológicas o precisamente no hay ese cambio adaptativo del ritmo cuando debería producirse. Una arritmia es una alteración del ritmo normal. El ritmo normal de funcionamiento del corazón se genera de manera automática por un impulso eléctrico en el nódulo sinoauricular (NSA) que es el marcapasos fisiológico del corazón ubicado en la aurícula derecha y que emite impulsos que se propagan hacia el nodo auriculoventricular (NAV) (un segundo marcapasos de disparo más lento si no le llega señal de "más arriba") desde donde se distribuye por el haz de His hacia los ventrículos que al recibir el estímulo eléctrico se contraen y bombean la sangre por el organismo. Cuando hay alteración en este circuito eléctrico se producen alteraciones del ritmo cardiaco, una arritmia, que suele ser fuente de preocupación. Hay que hacer un estudio de ese tipo de arritmia pero curiosamente, las arritmias que más preocupan al paciente no suelen ser las que más preocupan a los médicos. Y viceversa, en ocasiones vemos pacientes que viven despreocupados por su arritmia sin ser conscientes de que pueden suponer un riesgo vital.

Efectivamente, los pacientes van al médico porque el corazón les dan un vuelco o parece que se les va a salir del pecho o notan que late haciendo pausas, en un ritmo no regular. Después de los correspondientes estudios (al menos auscultación y electrocardiograma de 12 derivaciones, con o sin tira) y con la colocación del un Holter que monitorice durante 24-48 horas el ritmo del corazón (porque en algunas arritmias se "entra" y se "sale" de manera caprichosa) podemos saber si hay realmente una alteración del ritmo cardiaco y si esa alteración reviste gravedad. Entre los pacientes que acuden asustados y no tienen nada que se puedan considerar importante hay bigeminismos, extrasístoles (que como su nombre mal indica, no es un latido extra sino un latido adelantado) o la más frecuente de las arritmias que es una fibrilación auricular. Si el médico lo considera oportuno, pondrá tratamiento y hará un seguimiento del paciente, de su arritmia y de sus molestias. Puede indicar fármacos antiagregantes (la archiconocida aspirina infantil), anticoagulación o fármacos propiamente antiarrítmicos, sin perder de vista que los fármacos antiarrítmicos son potencialmente arritmogénicos, productores de arritmias.

La clasificación de las arritmias es algo que hacen exhaustivamente los cardiólogos. Para el común de la gente lo más práctico es dividir las arritmias en malas y buenas. Y podemos dejar un espacio para las entreveradas: no malas pero que sí conviene vigilar. Entre las buenas y que no revisten importancia están las derivadas de la ansiedad, la falta de sueño, la vida desordenada,... Malas serían las arritmias que pueden comprometer la función del corazón como bomba, que provocan mareos o pérdidas de conocimiento porque no hay un bombeo adecuado de sangre y los tejidos, sobre todo el cerebro, se quedan a dos velas. La presencia de vías de conducción eléctrica aberrantes, de focos de emisión de señales eléctricas anómalas (focos aberrantes) que interfieren a las que genera el NSA, el deterioro del sistema de conducción por bloqueos o el mal funcionamiento del miocardio tras un infarto de importancia, pueden hacer fracasar al corazón como bomba. Cada vez con más frecuencia, tras los pertinentes estudios electrofisiológicos, se planifican tratamientos con ablación, pequeñas cirugías a través de un catéter que secciona con electricidad o radiofrecuencia los haces aberrantes de conducción o que destruyen los focos atípicos de disparo de señales. Otras veces, la colocación de un marcapasos, un generador de impulsos eléctricos externo que supla la tarea deteriorada del NSA, puede ser el remedio adecuado. Pero cuando ni esta medida es suficiente porque el tejido del corazón está dañado y no se contrae con eficacia, el trasplante cardiaco suele ser la única posibilidad de seguir con vida.

Y cuando bajen del autobús, por muy enamorados que estén, no sigan las indicaciones del twist: fumar es malo para la salud.

viernes, 29 de septiembre de 2017

Problemas con el páncreas (II)

Siendo el páncreas una glándula mixta, de secreción endocrina y exocrina, su daño puede suponer un importante deterioro para el organismo e incluso la muerte. Apuntábamos en la entrada anterior lo peligroso que puede ser que se atasque el colédoco, ese conducto que lleva la bilis al duodeno. La llamada ictericia obstructiva es precisamente ese "ponerse amarillo" tanto los ojos como la piel como consecuencia de que la bilis no llega al duodeno porque hay un atasco. La ictericia obstructiva se acompaña de otros tres fenómenos llamativos: acolia (heces blancas), coluria (orina color coñac) y prurito intenso (picor de piel generalizado que provoca gran desazón y lesiones de rascado). Efectivamente, cuando la bilis no sale donde debe, deja de pigmentar las heces, se deriva hacia la orina y se deposita en la piel y mucosas irritándolas.

Las causas de una ictericia obstructiva pueden ser benignas (por salida de piedras de la vesícula o por bilis espesa, el llamado barro biliar) o malignas (tumores de la vía biliar llamados colangiocarcinomas o ampulomas en su parte dístal, de la cabeza del páncreas que comprime el colédoco y otros). Lo cierto es que todo lo que perjudique la secreción del colédoco al duodeno suscita rápida intervención para dar con la causa y poner remedio lo antes posible.

Respondo a la cuestión pendiente en la última entrada: las vesículas con litiasis se operan si son sintomáticas o pueden ser o han sido fuente de problemas. Parece claro que si molestan es procedente quitarlas pero ¿cómo evaluamos el riesgo de que puedan ser causa de problemas? ¿Debemos todos operarnos del apéndice para evitar que nos dé una apendicitis? Hay que individualizar el riesgo (edad, avisos previos, comorbilidad, tamaño de las piedras, etc. En general es mucho más probable que la mayor parte de las personas con piedras en la vesícula pasen toda su vida sin tener ningún problema por ellas.

El páncreas puede inflamarse de forma aguda y brusca, siendo un cuadro urgente y grave. Las causas más frecuentes de pancreatitis aguda son 40% por cálculos biliares, 40% por alcohol y 20% por otras causas, destacando en este grupo las secundarias a algunos medicamentos, por hipertrigliceridemia y otras menos frecuentes como causas autoinmunes o la presencia del llamado páncreas divisum, sin olvidar que en algunos casos no se descubre una causa. Eso sí, suele haber en casi todos los casos un desencadenante como una ingesta excesiva de alcohol o una comida rica en grasas.

El paciente típico con una pancreatitis aguda acude a urgencias con un intenso dolor en el estómago, como si algo le quisiera explotar dentro. Trae cara de afectación, sudoroso, respirando deprisa, pálido, deseando vomitar pero no puede. Ha comido o bebido hace un par de horas. Nota que "le están comiendo por dentro" y no le falta razón porque su glándula pancreática se está disolviendo por sus propios fermentos. Como si a través de un pequeño orificio por encima del ombligo le hubiesen echado dentro un chorro de lejía. La actuación médica debe ser urgente, con reposición líquida intravenosa abundante y empleando a veces drogas vasoactivas para hacer frente al shock. En ocasiones, hasta un 10% de los pacientes, fallece a pesar del manejo en unidades de Cuidados Intensivos. Afortunadamente, los que se reponen, que son la mayoría, hacen vida prácticamente normal tras el episodio, si bien se cuidan de hacer excesos y, si es el caso, se operan de la vesícula si se piensa que fue la causa.

Puede suceder que como consecuencia de pancreatitis de repetición se vaya produciendo una anulación progresiva de la función exocrina, dando lugar a una insuficiencia pancreática exocrina: no se producen las enzimas necesarias para hacer la digestión y los alimentos transitan por el tubo digestivo sin ser adecuadamente disueltos, lo cual conlleva una deficiente absorción de nutrientes y un adelgazamiento progresivo de la persona que, aunque come de manera adecuada, no asimila lo que come. Hay malabsorción porque hay maldigestión previa. En estos casos se suele asociar esteatorrea (heces más grasientas, amarillentas, que flotan, de olor rancio por la excesiva presencia de grasa que no se absorbe porque no actúan las lipasas sobre ella) o presencia de algunos residuos sólidos que sugieren que no se han procesado adecuadamente, si bien esto suele estar asociado a una deficiente masticación de los alimentos. Además de este adelgazamiento tiende a haber rechazo a comer porque el paciente nota que cuando come le aumentan las molestias y el dolor abdominal, acaso porque el páncreas se "queja" porque le llega un sustrato que no puede digerir, una tarea que no sabe cómo resolver.

Más preocupa, no obstante, los tumores del páncreas. Aunque esta glándula, como dijimos, alberga muchas estirpes celulares que pueden ser origen de diferentes tumores (insulinomas, glucagonomas, gastrinomas, etc) el cáncer de páncreas por antonomasia es el adenocarcinoma de páncreas, derivado de las células de los acinos pancreáticos. Este tumor es, afortunadamente, infrecuente. Se suele presentar a partir de la cuarta década de la vida siendo más frecuente en la quinta y sexta. Su pronóstico es malo dado que cuando da síntomas generalmente está muy avanzado localmente para poder planificar una resección quirúrgica. Apenas un 10% son abordables por cirugía, y generalmente han sido fruto de hallazgos casuales, porque ya la presencia de dolor suele ser manifestación de afectación del plexo solar, invadiendo la pared del tronco celíaco o de la arteria mesentérica superior. Dada su baja incidencia y pese a su mal pronóstico, no se ha estandarizado ningún método de cribado razonable. Tan sólo en algunos casos aislados donde los factores genéticos pueden ser importantes se establece un plan de seguimiento no muy bien consensuado donde la ecografía, TAC o RNM se emplean en un intento de "pillar" precozmente este tumor del que tan poco sabemos. Por si acaso, no fume.

sábado, 23 de septiembre de 2017

El páncreas y sus problemas (I)

El páncreas es un víscera que suscita mucho respeto a los pacientes hipocondriacos. Se trata de un órgano que se localiza justo en el medio del abdomen por lo que rápidamente cualquier dolor abdominal nos sugiere que puede tratarse de esta pieza. Si a esto se añade que lo que se comenta de las afecciones de esta glándula (pancreatitis y cáncer de páncreas principalmente) pone los pelos de punta, he considerado oportuno dedicar un par de entradas a  procurar aclarar la función de este órgano, qué significa que enferme y qué podemos hacer para que no lo haga. Dedicaré esta entrada a explicar lo que es y para lo que vale el páncreas y en la siguiente abordaré las formas en que enferma.

Páncreas es una palabra que viene del griego y significa "todo carne". Se localiza en el medio de la cavidad abdominal, por encima del ombligo, mide unos 20 cm de longitud y viene a pesar apenas unos 130 gramos en el adulto. Solemos dividir la pieza en tres partes, la cabeza que se aloja en el marco duodenal, el cuerpo que pasa por encima de los grandes vasos y la aorta, y la cola del páncreas que viene casi a tocar el riñón izquierdo alojándose hacia el hilio del bazo. Por su localización profunda no logramos palparlo ni en las personas delgadas. Casi todo el órgano está compuesto de acúmulos de células agrupados en acinos que se encargan de producir fermentos variados para digerir bien los alimentos, los azúcares con la amilasa, los lípidos con la lipasa y las proteínas con diferentes tripsinas, elastasas, quimotripsinas. Toda esta secreción de los ácidos va convergiendo como los afluentes de un río hacia el cauce principal que se llama conducto de Wirsung que cuando sale del páncreas ya se denomina conducto pancreático y que converge con el colédoco que trae la bilis desde el hígado en dirección hacia el duodeno. Allí, en la segunda porción del duodeno se vierte la secreción biliar y pancreática conjuntamente en la llamada ampolla de Vater, para contribuir a disgregar los alimentos ya parcialmente triturados y digeridos por el estómago.

Una pequeña parte del páncreas, apenas un 5%, está formado por pequeños núcleos de células heterogéneas agrupadas en formas de islotes repartidos, los llamados islotes de Langerhans. Están compuestos de células que se encargan de producir hormonas, insulina y glucagón principalmente (pero también grelina, somatostatina, gastrina, etc), que se vierten directamente a la sangre e intervienen en la importante regulación de la glucemia.

Por esta doble capacidad secretora del páncreas, con fermentos digestivos que van al tracto gastrointestinal (secreción exocrina) y hormonas que van directamente a la sangre (secreción endocrina) el páncreas es una glándula mixta cuya importancia viene derivada de las funciones que realiza. Cuando el páncreas falla en la producción de insulina acontece una diabetes mellitus, y cuando el páncreas no cumple bien su función exocrina, la insuficiencia pancreática se traduce en maldigestión de los alimentos lo cual puede llevar asociado o no una malabsorción de los mismos pero, se dé o no malabsorción (algunos hablan de intestino permeable...), suele haber problemas nutricionales importantes.

El estudio del páncreas, de su aspecto, se hace por técnicas de imagen que muestran su contorno y textura. La técnica más empleada es la ecografía abdominal por ser barata e inocua que permite ver la cabeza del páncreas pero en ocasiones no logra ver el cuerpo y mucho menos la cola ya que con frecuencia se interponen asas intestinales o el propio estómago que impiden el paso de los ultrasonidos. Por ello, una forma de soslayar esta limitación es hacer una ecografía...desde dentro del estómago ya que el páncreas está pared con pared, junto al estómago. Para poder llevar el transductor de ultrasonidos hasta el estómago se emplea un endoscopio que lo lleva incorporado y que se llama por ello ecoendoscopio. La ecoendoscopia se considera hoy por hoy la prueba más útil para explorar el páncreas pues no sólo permite "ver" la glándula sino llevar a cabo punciones o intervenciones sobre ella. La ecoendoscopia es, por tanto, una herramienta diagnóstica y terapéutica esencial en los problemas relacionados con el páncreas. Pero claro, un endoscopio... es un tubo por la boca y eso sin sedación es muy molesto y desagradable, luego se trata de una prueba invasiva a diferencia de la ecografía abdominal simple. Por supuesto, cuanto más prestaciones tiene una prueba generalmente más riesgos se asume.

Dentro de las pruebas endoscópicas intervencionistas también disponemos de la CPRE que es la abreviatura de colangiopancretografía retrógrada endoscópica. De nuevo por endoscopia y a través de la boca empleamos un endoscopio especial, el duodenoscopio, que permite ve la papila por donde desemboca el colédoco en la segunda porción duodenal y acceder de manera retrógrada abriendo la ampolla de Vater hacia el colédoco cuando está atascado por piedras, barro biliar o tumores e intentar desobstruirlo.

Otras pruebas de imagen como TAC abdominal o resonancia magnética (global o dirigida a la vía biliar, la colangioresonancia) completan las principales pruebas de imagen de exploración del páncreas y la vía biliar con la que está íntima e inexorablemente conectado, ya que su secreción llega al intestino, como decíamos, conjuntamente con la bilis. Por tanto un atasco en la vía biliar distal al punto donde lo hace el conducto pancreático, dificultará que el páncreas pueda expulsar su secreción de manera que la acción de las enzimas proteolíticas empiezan a hacer efecto en el propio páncreas disolviendo el tejido y los tejidos circundantes lo cual se aplica a las importantes arterias de la zona y provocando una pancreatitis aguda necrohemorrágica que puede ser mortal en la mitad de los casos.

De aquí que sea frecuente en la consulta que los pacientes acudan a preguntar si se operan o no de la vesícula, ya que les han visto piedras, cálculos o barro biliar por ecografía, y les han dicho que si esas piedras salen y atascan el colédoco puede provocarles una pancreatitis. ¿Es esto así? Hay que tener en cuenta que la pancreatitis aguda es un cuadro grave que requiere ingreso hospitalario y puede tener hasta un 10% de mortalidad. Entonces, si tengo colelitiasis ¿me debo operar de la vesícula o no? Lo veremos en el siguiente capítulo.

martes, 22 de agosto de 2017

Diez millones en cuatro años

Que el interés de la gente por su salud va en aumento es algo que se refleja en los indicadores de desarrollo de los países. Cuanto más avanzada y desarrollada tecnológicamente es una sociedad, la salud y los cuidados por el cuerpo, la alimentación y la vida ocupan una mayor parte de nuestro tiempo. De un modo paradójico, también estos cuidados son una parte importante en las llamadas tribus primitivas: tienen mucho tiempo para el ocio porque ocupan muy poco tiempo del día en tareas de supervivencia. Sin embargo, la mayor parte de la población mundial vive para trabajar, ocupa la mayor parte de su tiempo en tareas laborales, en el negocio. Es la esclavitud del modernismo: vivimos currando para otros.

A medida que el progreso nos libra -o nos parece que nos libra- de esa esclavitud y podemos librarnos del negocio (nec-otium, la negación del ocio) para dedicarnos al ocio, llenamos ese tiempo en...mirarnos al ombligo, en preocuparnos por nuestra salud. Y un poco está bien pero si te pasas... preocupaciones las justas. Veíamos no hace mucho cómo evolucionan en internet las consultas de los usuarios por temas de salud. Cada vez son más numerosos los ciudadanos que recurren a internet para informarse sobre temas de salud. Así lo confiesan el 25% de los búlgaros, el 50% de los españoles o el 71% de los luxemburgueses. Hay mucha información sobre salud en la red, medicina y pseudomedicinas, porque el público está ávido de noticias.y porque cada vez se preocupa más por su salud.

En este sentido, no hace mucho celebrábamos el primer medio millón de visitas a este blog. Y la entrada de hoy es para referirnos a otro hito. Hace ahora cuatro años que comencé a colaborar con la plataforma de Doctoralia, una de las más visitadas por los pacientes en busca de información de médicos o de respuestas a sus preguntas. Y en este periodo de tiempo he respondido más de ocho mil preguntas que los usuarios formulan al azar buscando un médico que las conteste. Los usuarios ven estas respuestas y pueden "clickar" un "gracias" con el que se refleja que la contestación les parece interesante o útil. Y cuando se cumplen cuatro años de empezar esta colaboración veo en las estadísticas (perdón por la foto, está sacada a la pantalla del ordenador) que mis respuestas han sido vistas más de diez millones de veces, lo cual da para pensar en el alcance y la difusión de lo que uno escribe.



Y a la par que la cifra, lo interesante es la progresión de esas consultas, porque el primer año la cifra mensual media de visitas a las respuestas era muy baja (también es verdad que había menos preguntas respondidas) pero actualmente se superan las 400.000 veces que se leen, siendo así que de los 10 millones de visitas celebrados casi 4 millones han sido en los últimos 12 meses.

Son unos cuantos datos extraídos de las estadísticas recogidas en cuatro años. Agradecer a los seguidores de este blog su difusión al igual que confío que las respuestas que encontréis en Doctoralia os sean de utilidad y también colaboréis a distribuir la información que consideréis útil. Pero no debemos olvidar nunca, lo digo a menudo, que este tipo de herramientas que nos ofrece la informática no pueden ni deben suplir nunca lo que es la auténtica consulta médica en la que paciente y médico hablan cara a cara y de forma individual de su caso particular. Lo demás pretende ser ayuda, orientación, aproximaciones, porque un ser humano se merece que le trate otro ser humano. La tecnología cada vez nos ayudará más, la robotización suplirá procedimientos rutinarios, pero el espíritu no se toca, se siente.

domingo, 30 de julio de 2017

Esto explica lo que a usted le pasa

"Necesito verificación". Así decía de manera tensa el operario al que se le pedía que lanzase fuera de los silos los misiles nucleares porque estaban sufriendo un ataque desde Rusia al comienzo de la película "Juegos de guerra". Ante una medida que puede tener consecuencias drásticas e importantes, uno quiere estar seguro, cerciorarse.

Cuando es importante lo que está en juego, no vale cualquier respuesta, cualquier medida. La decisiones deben tomarse con mayor grado de reflexión. Vamos a ver en qué se traduce esto en la práctica clínica.

Hay un interés creciente por conocer la causa de las cosas, por qué pasa lo que pasa. Es algo natural en la especie humana y en cada individuo de ella conforme crece. A los niños les vale cualquier argumento para creerse lo que les cuentas, incluso no necesitan ninguno. Conforme crecemos nos preguntamos por el por qué de las cosas. Llegamos a creer que si somos capaces de conocer y controlar todas las variables, estaremos en la posición propia del ser humano racional evolucionado en su máximo exponente. Y como hemos dicho recientemente, este deseo de controlar todas las variables, tener todos los datos para poder operar, sin dejar resquicio a la incertidumbre ha generado un nivel de preocupación excesivo y propiciado tanto la crisis existencial del siglo XXI como unas secuelas de decepción que en el ámbito médico se mascan cada día en consulta.

Lo que vamos a debatir son los hallazgos en las pruebas médicas y su correlación con lo que le pasa al paciente. Las dos entradas anteriores a esta, sirven de ejemplo para ilustrar a lo que me refiero: ¿qué sentido o repercusión tiene en mi vida el que me hayan visto gastritis en una endoscopia? ¿Es el origen de mis molestias, algo que está ahí pero no tiene que ver con ellas o acaso una manifestación más de un problema de mayor envergadura?

Para continuar adelante tomo pie del comentario de un paciente al que le vieron "gastritis" y al que ya aludí en las dos entradas que preceden a esta. Decía así en el comentario de otra entrada, copio tal cual:


3) Yo tengo síntomas que creo sugestivos de mala digestión y que mi estómago no funciona bien; tengo poco apetito, sensación de estómago revuelto, no me apetece lo que comía antes de tratarme, pizzas, ..., tengo muchos gases de madrugada lo que me parece puede ser indicativo que la digestión no es buena, aunque mi digestivo lo achaca a SII 
4) lo cierto es que parte de la mucosa sigue "tocada". En pleno siglo XXI, y con el hombre planteándose colonizar Marte, no existe nada, pero nada, que pueda mejorar un estómago resentido, ningún regenerador de mucosas. ¿No hay ningún estudio cientifico en curso en este sentido?


Síntomas de mala digestión... síntoma ya es subjetivo, nuestro lector sospecha que su estómago no le funciona bien. Y no cree que sea cuestión de los alimentos -todo un mundo el de las alergias o intolerancias alimentarias- sino de que algo ha cambiado dentro de él. Además le han dicho que las biopsias de su estómago muestran gastritis, un daño estructural. Pues bien, ese daño estructural encontrado ¿es el origen y la causa de las molestias que refiere? Tendemos a pensar que sí pero vemos que al interpretar sus males algunos colegas lo han echado al saco del intestino irritable, ese misterioso síndrome que vale para todo. Es probable que en este caso los hallazgos tengan mucho que ver con las molestias. Mucho. Pero ¿todo?. Cuántas veces hemos encontrado piedras en la vesícula o Helicobacter pylori en el estómago y, después de haberlo erradicado (piedras por colecistectomía o Helicobacter con antibióticos) las molestias del paciente han permanecido invariables (cuando no ha surgido alguna más a raíz de la actuación terapéutica).

Cautela. No siempre podemos encontrar la causa de los males de los pacientes. Muchas cosas permanecen escondidas a nuestro conocimiento y como vienen se van. Y para muchos males ofrecemos tratamiento sintomático porque no conocemos la causa o, conociéndola, no tenemos un remedio del todo eficaz. Es preferible reconocer esta limitación a lanzarse a la piscina con explicaciones peregrinas, sin demasiado fundamento o calado científico. La falacia clásica del post hoc ergo propter hoc queda patente en el título de esta entrada. 

Las molestias digestivas pueden tener diferentes orígenes, por supuesto. Algunas veces lo vemos claro y la causa es única, pero otras veces el problema puede ser multifactorial. Pero tan reduccionista sería limitar todos los males a esa mucosa gástrica deteriorada como decir que todo es por estrés (quizás el lector se encuentra en medio de un periodo de su vida estresante y con insomnio prolongado, que también influye). Incluso buscando, buscando, igual tiene un hipotiroidismo y se cierne sobre él un problema autoinmune... Pero amigo, la comunidad científica parece que invierte más en buscar una amenaza que nos venga desde la nebulosa de Orión que de los problemas internos. Aunque sí, algo se hace por buscar cómo reparar la mucosa gástrica, algo ya va saliendo.

En definitiva, en la consulta hemos de vencer la tentación de caer en interpretaciones demasiado sencillas ante casos complejos. Y eso no impide que la causa de un abigarrado cuadro de molestias como irritabilidad, eructos, malas digestiones, diarrea alternando con estreñimiento, ruidos intestinales, flatulencia, inapetencia y atracones sea fruto exclusivamente del estrés. Pero cuando el problema es multifactorial, debemos atender a ver qué porcentaje de culpa tiene cada factor agente implicado. Porque cuando no se puede tratar todo, algunas medidas son más rentables que otras.

sábado, 24 de junio de 2017

Discrepando en las gastritis

La medicina, por más que intente ser una ciencia objetiva, no escapa a la valoración subjetiva lo cual es a menudo fuente de discrepancia. Me preguntaba un lector:

1) ¿Es posible que lo que para un endoscopista lo que sean pliegues y mucosa adelgazados, para otro no lo sea?
2) ¿Es posible que se aprecien pliegues y mucosa adelgazados, pero la biopsia sea normal? ¿A qué habría que hacer caso?


Y de esto vamos a tomar pie para explicar cómo influye la subjetividad en la práctica clínica. La primera pregunta alude al aspecto endoscópico, al gastroenterólogo que hace una exploración endoscópica del estómago. Pues claro que hay margen para la subjetividad: a veces es palmario y unánime lo que se ve pero otras veces frente a lo que se ve se recogen diferentes pareceres. Hay hernias de hiato que son flagrantes y evidentes y todos los endoscopistas las describimos sin dudarlo, por su tamaño, por su morfología, y hay otros desplazamientos del estómago sobre el diafragma que para algunos entran dentro de lo aceptable como normal, otros lo describen como mínima hernia de hiato o incluso con términos afines como "pequeña ampolla epifrénica". En el transcurso de una gastroscopia el endoscopista insufla aire en el estómago para que las paredes se expanden para verlos mejor. Si se mete más aire, los pliegues gástricos se estiran y adelgazan pudiendo dar imagen de "atróficos" o adelgazados en exceso, mientras que si no se  pone tanto aire, las paredes van a estar más arrugadas mostrando pliegues de mejor aspecto. Igual que con la morfología, influye la coloración: unos creen verlos enrojecidos y eritematosos ("sugestivos de gastritis") y otros opinan que tienen un color bastante normal, influyendo mucho la calibración de colores del monitor. Unos creen percibir un aspecto cuarteado de la mucosa y otros no lo ven así, o un patrón vascular translúcido que otros consideran normal. Existe, por tanto, variabilidad en la interpretación, una subjetividad dependiente del explorador. Y en este sentido es donde se hace valer la experiencia diciendo que es un grado: normalmente tiene más criterio para opinar quien está más acostumbrado a ver, cuanta más experiencia, cuantas más cosas ha visto, en general el criterio tiende a ser más acertado. Aunque no siempre, porque hasta el mejor escribiente hace un borrón.

No obstante, que los pliegues de la mucosa gástrica den aspecto más o menos adelgazados u otros signos sugestivos de gastritis tiene una importancia relativa o menor, respecto a, por ejemplo, detectar o dejar de detectar una úlcera en el estómago de aspecto sospechoso o incierto que realmente sea imprescindible biopsiar. O entretenerse en dilucidar si los pliegues están mucho o poco desarrollados y dejar de reseñar la presencia de varices esofágicas o fúndicas que hacen inexorable preguntarse si existe hipertensión portal o cirrosis hepática. En definitiva, no es rentable ni sensato entretenerse en describir cuestiones bizantinas cuando hay otros asuntos de mayor enjundia.

Respecto a la segunda pregunta, resulta interesante a la hora de analizar discrepancias ya no entre endoscopistas sino entre el endoscopista y el patólogo. Una precisión: el patólogo no "ve" los pliegues gástricos, no "ve" la morfología del estómago por dentro: esa la ve el endoscopista y es la que describe y de la que que emite su valoración, su impresión al respecto. El endoscopista describe lo que ve (o cree ver) con la cámara endoscópica ayudado de su saber y de su experiencia: si ve una úlcera puede describir su tamaño, su localización, su aspecto, su comportamiento a la toma de biopsias, si es rígida o flexible, si es una o múltiple, si tiene vaso sangrante o dejó de sangrar,... estos son los datos que refleja en su informe del cual puede concluir: "Úlcera gástrica de aspecto péptico (benigno)" O "Ulcus de apariencia neoplásica (tumoral)" o no mojarse y dejarlo en un ecléctico "proceso ulcerado gástrico de aspecto incierto". Y es el patólogo quien sobre las muestras que recibe, las describe tal y como las recibe (informe macroscópico de la muestra recibida) y tal y como las ve al microscopio. Con esto hace su informe y aclara la naturaleza del proceso. Dice si se trata de un tumor y de qué tipo, o si es una inflamación aguda o crónica o por una infección.

Si el endoscopista es avezado suele existir un alto grado de concordancia entre la impresión diagnóstica del endoscopista y la que el patólogo confirma. Pero a veces no hay concordancia sino que hay discrepancia. Y a veces mucha. Por ejemplo, el endoscopista puede observar un duodeno que le parece de pliegues atróficos y cuarteados y que le sugiere que puede tratarse de una celiaquía. Toma sus biopsias y el patólogo... confirma que, efectivamente, hay signos microscópicos evidentes de celiaquía, o que no hay ningún indicio de tal sospecha. O que... bueno quizás pero no es seguro, algunos datos que lo sugieren pero no lo confirman... En ocasiones, para dirimir el caso se hace imprescindible la toma de nuevas muestras porque no queda claro con las que se remitieron, no son concluyentes.

Una razón muy frecuente a tener en cuenta a la hora de entender estas discrepancias es la limitación de la propia biopsia. El patólogo, al igual que le sucede al endoscopista, podrá ser más o menos avezado o experimentado pero... de donde no hay no se saca. Por ejemplo, no pocas veces encontramos discrepancia a la hora de determinar si hay o no Helicobacter pylori en un estómago. Resulta que el paciente trae una prueba de aliento que dice que sí está la bacteria en el estómago pero... le han tomado biopsias del estómago y el informe dice que ahí no hay Helicobacter. Pues en este caso está claro que lo hay porque la prueba de aliento es altamente sensible y específica mientras que la biopsia... si lo encuentra es que está pero si no lo ve... no es que el patólogo sea un manta, es que igual en los fragmentos remitidos ciertamente no había Helicobacter porque la distribución del germen no es homogénea por todo el estómago. En este sentido conviene remarcar que el valor de una biopsia presupone la afectación homogénea del órgano biopsiado lo cual es mucho presuponer en algunos casos. Por lo tanto y respondiendo a la segunda pregunta, el endoscopista tiene autoridad cuando en su opinión los pliegues gástricos que observa le parecen adelgazados; pero no menos autoridad tiene el patólogo cuando examina al microscopio los fragmentos de mucosa gástrica remitidos y dice: pues a mí me parecen normales. Compaginando ambos criterios podríamos concluir que quizás el aspecto microscópico de la mucosa gástrica no sea tan malo como la impresión diagnóstica que obtuvo el endoscopista. ¿Acaso cogió la muestra de una zona de estómago especialmente preservada?. De ahí que los endoscopistas, al remitir las muestras al patólogo debemos tratar de seleccionar los fragmentos más representativos y dañados: de poco sirve que yo vea una úlcera en el estómago y con la pinza de biopsias tome muestras de la mucosa de alrededor que está sana o del centro de la úlcera que tiene a buen seguro material necrótico que no servirá para hacer un buen diagnóstico. Lo más rentable en estos casos es extraer la muestra de los bordes de la úlcera. Y obteniendo varias muestras se incrementa el rendimiento diagnóstico.

Por acabar echando más leña sobre la variabilidad interobservador... me voy a meter un poco con los patólogos. Hace unos años se publicó en una prestigiosa revista de gastroenterología que los patólogos europeos y los japoneses "ven" las muestras gástricas con gran divergencia de criterios. Conscientes de que en Japón hay una elevada incidencia de cáncer gástrico, se hace interesante aguzar el diagnóstico del llamado cáncer gástrico precoz. Y así se vio que los patólogos japoneses veían más cánceres gástricos...donde los patólogos europeos no veían más que displasias (alteraciones más o menos aberrantes en la disposición de las células) leves o moderadas. Y esto respecto a las mismas muestras tomadas, es decir, mirando al microscopio los mismos casos: estaban viendo lo mismo y el diagnóstico era divergente, pero de forma tan significativa que el patólogo europeo indicaba vigilancia o seguimiento y el patólogo japonés decretaba que había que hacer resección quirúrgica o gastrectomía. Claro, la diferencia es sustancial y ¿a quien hacer caso? pues lo veremos en la siguiente entrada que esta ya va cuajada. Y además nos queda dar contestación a tres preguntas más de las cinco que lanzó el lector...

lunes, 19 de junio de 2017

Tengo gastritis. O eso me han dicho... ¿Qué es eso?

Si miramos las búsquedas más frecuentes en Google por temas de salud, la gastritis está a la cabeza... y en la cabeza de muchos lectores. ¿Nunca le han dicho que tiene gastritis? Pues será usted de los pocos, pero no se preocupe, se lo dirán. Tomando pie de una preguntas que un lector me hizo en la entrada del intestino irritable, quiero intentar aclarar algunos conceptos que estoy seguro que sorprenderán a muchos.

Voy a empezar diciendo lo que es gastritis: gastritis es inflamación del estómago. Así de sencillo pero necesita su aclaración. Gastritis no es "que el estómago se me hincha", o "que siento molestias en la boca del estómago", o "que me molesta la tripa cuando como". De esta confusión participamos los médicos también pues no pocas veces, cuando estoy historiando a un paciente y le pregunto por sus antecedentes me dice que de joven le diagnosticaron gastritis. Entonces le digo: "¡Ah! ¿que ya le han hecho a usted antes una gastroscopia?" Y con frecuencia lo niegan y dicen algo así como: "No, qué va, es que fui a un médico porque me dolía el estómago y me dijo que tenía gastritis".

Primera aclaración necesaria: el diagnóstico de gastritis, el diagnóstico certero es anatomopatológico. Para decir con precisión que una persona tiene gastritis hay que hacer una endoscopia digestiva alta (gastroscopia) que normalmente contempla la mucosa del estómago con signos de inflamación, pero además con esto solo no basta: en esa exploración el endoscopista debe tomar muestras del estómago (biopsias) que remite al patólogo y es quien al mirar esos fragmentos al microscopio descubre que ciertamente entre las células de las glándulas gástricas existe una mayor presencia de células inflamatorias, leucocitos principalmente, que confirman que efectivamente hay inflamación en ese estómago. Lo que he contado en este párrafo resulta vital para entender lo demás y merece remarcar los siguientes términos:

- biopsia: fragmento de tejido corporal que se extrae del paciente para ayudar a conocer qué le pasa al paciente.
- patólogo (abreviatura de anatomopatólogo): médico que usted no ve ni trata pero es quien recibe el fragmento de tejido para examinarlo al microscopio. Es un médico que trata con otros médicos y que ayuda a esclarecer los diagnósticos.
- inflamación: presencia en un tejido de un mayor número de leucocitos (glóbulos blancos). Y unas características importantes al respecto de este infiltrado inflamatorio: si el predominio de estos glóbulos blancos es de los llamados "neutrófilos polimorfonucleares" se suele vincular a inflamación aguda o activa. Si los leucocitos son de los llamados linfocitos o células plasmáticas. se considera que que la inflamación es de predominio crónico. Pero también puede haber un tipo curioso de leucocitos que los patólogos suelen buscar y encontrar en mayor número de lo normal (casi siempre a sugerencia o petición del médico que envía la muestra) que son los eosinófilos, y cuando están presentes confieren al diagnóstico de la muestra el adjetivo de "eosinofílica" (gastritis eosinofílica, esofagitis eosinofílica, colitis eosinofílica,...). Por tanto el carácter agudo o crónico de una gastritis (que a menudo coexisten) se establece en función del tipo de infiltrado inflamatorio que observa el patólogo. Agudo y crónico hacen referencia directa a la duración en el tiempo de ese proceso: un proceso agudo es de corta evolución y uno crónico se estima que lleva en curso un tiempo que no baja de 3 a 6 meses.

Por tanto, hablando con precisión, inflamación no es igual que hinchazón o distensión abdominal. Y esta equivocación surge igual de parte del paciente cuando le cuenta las molestias a su médico como también por parte de algunos médicos que concluyen que el paciente que se hincha cuando come tiene gastritis, por más que la distensión abdominal pueda ser un síntoma de gastritis pero nunca sirve para asegurar tal diagnóstico. Así, cuando algún paciente me cuenta ese diagnóstico sin endoscopia ni biopsia previa, le aclaro que mi colega, a lo sumo, lo que quiso decir es que los síntomas que le refería eran sugestivos de gastritis pero no hubo certeza del tal diagnóstico. Se trataba de un diagnóstico de presunción.

Si un paciente acude a mi consulta con mano en la barriga refiriendo mucho dolor porque se ha tomado varios antiinflamatorios ese día, puedo sospechar en buena lógica que tiene una gastritis provocada por la toma de AINEs que son gastroerosivos, pero no tengo la certeza de tal: igual es una pancreatitis o un cólico biliar, o un ulcus duodenal.

¿Qué puede provocar una gastritis? La inflamación del estómago puede ser causada por varios motivos. Recientemente parece que se vincula siempre a la presencia de Helicobacter pylori una bacteria que ciertamente es el causante de gastritis crónica, de úlcera gástrica, de úlcera duodenal e incluso del cáncer gástrico y linfoma MALT. De hecho desde su identificación como agente causal en los años ochenta y su erradicación sistemática en los pacientes ulcerosos, la patología ulceropéptica prácticamente ha desaparecido y desde luego el tratamiento quirúrgico que antes se hacía de este problema ha pasado a la historia de la medicina. Pero tras este hito irrefutable de la medicina, hemos querido estirar el filón y llevarlo más allá de lo estrictamente vinculante. Y a día de hoy ante cualquier mala digestión o molestia abdominal se solicita una prueba de aliento para detección de Helicobacter pylori y, si sale positivo (cosa que en nuestro medio sucede en un 50% de los adultos) pues se le echa la culpa de los males sin empacho ni crítica alguna: y no, no todo el patología digestiva es Helicobacter y resulta peligroso salirse por la tangente. Por supuesto, si la gastritis está causada por Helicobacter (lo cual se sabe no por una prueba de aliento sino por el estudio de la biopsia que ve inflamado el tejido a consecuencia del Helicobacter), existe indicación médica de dar tratamiento antibiótico para erradicar la infección y curar la gastritis.

Pero hay muchas otras causas de gastritis: el tabaco, el alcohol, el vinagre, tomate muchos fármacos y sobre todo los antiinflamatorios, el reflujo biliar, el estrés, factores autoinmunes, etc... que deben ser estudiadas y evaluadas. De hecho es bastante frecuente la gastritis multifactorial. A veces quitamos una causa más o menos importante pero persiste otra con lo cual la mejoría del paciente es parcial, en función de la importancia que tenía la causa eliminada. Y no siempre es posible quitar todas las causas que están inflamando al estómago.

Habiendo explicado estos términos creo que es oportuno acabar esta entrada con las dos primeras preguntas que me hizo el lector al que me refería al principio:

1) ¿Es posible que lo que para un endoscopista lo que sean pliegues y mucosa adelgazados, para otro no lo sea?
2) ¿Es posible que se aprecien pliegues y mucosa adelgazados, pero la biopsia sea normal? ¿A que habría que hacer caso?


Y contestando a estas preguntas tan oportunas comenzaremos el siguiente capítulo. Entramos en el mundo de la subjetividad.