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martes, 20 de diciembre de 2016

El enfermo del siglo XXI

La batalla contra la enfermedad cada vez se libra en diferentes frentes con muchas escaramuzas. El objetivo parece ser incrementar la esperanza de vida del ser humano. Incluso hay quien sueña con hacerlo inmortal. Pensemos que esto sea posible y hagamos una reflexión al respecto. Lo más próximo al ser inmortal que tenemos en mente son los pacientes longevos, los que pasan de los cien años. De entrada, esa "inmortalidad" se nos antoja agridulce porque se asocia a la decrepitud. El ser humano ¿qué prefiere? ¿Vivir en extensión? ¿O vivir con intensidad? Y algunos dirán, ¿y por qué esa disyuntiva? ¿No se puede aspirar a vivir muchos años sin que decaiga el vigor, la intensidad en la vida?

Para este proyecto hace falta un reajuste: podemos añadir años a la vida, según nos demuestra la evolución de la esperanza de vida pero ¿somos capaces de hacer que no decaigan las ilusiones? Hay quien sostiene que el envejecimiento es cosa de cabeza, de mentalidad. Es cierto que el paso del tiempo produce un desgaste fisiológico, pero fenómenos como las arrugas, la artrosis o incluso el deterioro de la red neuronal que conduce a la demencia, pueden llegar a ser dominados por la ciencia. Vamos más lejos e imaginemos a un individuo de 120 años con apariencia de tener 40. De forma aislada es evidente que dicha persona se sentiría desplazada de su sociedad porque con frecuencia las generaciones se crían juntas y el llamado salto generacional sigue vigente, al menos de momento. Muchas personas centenarias se ven solas. Evidentemente, porque todos sus amigos y conocidos ya se murieron. O porque la sociedad actual ha evolucionado a un ritmo vertiginoso y ya no hay sitio para ellos, no encuentran conversación posible, se habla otro idioma. Los ancianos a vece se quejan de que su vida es muy larga, de qué pintan ya aquí, en medio de un mundo con gentes a las que no entienden: "Tolle me, Domine" que decía el santo Job. Igual que habría que cuidar el cutis para no presentar arrugas, habría que ir reciclando el cerebro para que incorporase las nuevas tecnologías y les adiestrase en un nuevo lenguaje de comunicación social. Pesemos que alguien de principios del siglo XX vuelve a la vida y se incorpora de sopetón en nuestra sociedad: el impacto puede ser demoledor.

Pero vayamos aún más lejos: ya no hay individuos aislados de 120 años sino un porcentaje importante de personas que alcanzan esas edades y pueden interaccionar entre ellas. Su bagaje cultural y su vida, haber presenciado lo acontecido en dos o tres siglos, al ritmo que evoluciona todo, les puede otorgar una experiencia muy sobresaliente sobre los "jovenzuelos" cincuentones. El modelo de tributación fiscal o la vida laboral debería reformarse de manera sustancial porque es evidente...y ya se está viendo: una vida laboral de cotización de 35 años no da para mantener otros 100 sin trabajar. Con todo, el panorama laboral que nos espera está siendo objeto de una transformación sin precedente, y nadie se atreve a perfilar lo que nos espera. Quizás porque en el horizonte pulula la sombra de que hace falta un reajuste poblacional importante a escala planetaria, quizás a través de alguna catástrofe mundial.

No vamos a seguir la elucubraciones por este terreno: pensemos en la medicina. Ya aventurábamos no hace mucho lo que nos espera, y ahora vamos a ir más lejos. Dentro de poco miraremos como un absurdo el hecho que suponía ayunar una mañana para ir a hacernos unos análisis de sangre, soportar un pinchazo y tener que perder otro día para ir a recoger los resultados. Unos resultados que tendremos que perder otro día para llevárselos al médico que los pidió, nos ajuste la medicación, si procede, y nos diga "hasta el año que viene". Existen dispositivos subcutáneos que pueden informarte en tiempo real (a ti o a tu médico en Honolulú) de cómo está la glucemia, el colesterol, las hormonas del tiroides,...incluso si se está elevando algún marcador tumoral, sí de esos que tanto respeto nos dan cuando vemos que salen elevados en unos análisis ("¡¡y el año pasado eran normales!!"). Con dispositivos subcutáneos se pueden tener monitorizados en tiempo real más de trescientos parámetros clínicos y analíticos sin molestias y sin más malestar que...no saber qué significado pueden tener las fluctuaciones de esos parámetros. Pero ese cuidado lo dejaremos en manos de un afamado médico que, como técnico de una central nuclear que mira cientos de indicadores a la vez para ver que no saltan alarmas en ningún sitio, llevará control de nuestro medio interno y rápidamente nos corregirá los trastornos que considere relevantes atajar. Eso sí, por una cuota anual de "conexión a su salud". Los servicios médicos de esta índole serán ofrecidos igual que se ofrecen ahora los de tal o cual servidor de telefonía móvil. Y además de tenerte monitorizado, estarás geolocalizado permanentemente. Imposible delinquir fuera de la institución que controle el delito.

Nos darán la pastilla nutricional para que no tengamos que perder tiempo en comer o en descomer, como aludíamos al final de la entrada anterior, y se diseñarán actividades sociales atractivas para ese colectivo de longevos saludables que quizás no encuentres su integración en las generaciones que controlan el cotarro, esos jovenzuelos que se mueven entre los 30 y los 60 años. O quizás 70. Porque lo que a día de hoy todavía es sorprendente es cómo pasa un todopoderoso catedrático o magistrado del Supremo a no ser nadie al día siguiente de su jubilación.

Vivir 100 ó 200 años... tampoco es la inmortalidad. Vamos a controlar mejor las enfermedades, a cronificar como sucedáneo de curar, porque en eso radica un incentivo muy importante de la industria farmacéutica, pero se trata de ver cómo llenamos el día con ilusiones en este preludio de lo eterno que los humanos llamamos tiempo.

lunes, 12 de diciembre de 2016

Salir por la tangente puede ser peligroso

La medicina no es una ciencia exacta. Acertar o no con el remedio para el paciente puede ser cuestión de ciencia, de experiencia, de atención, de tiempo, y hasta de suerte. Los problemas médicos a los que nos enfrentamos pueden ser muy sencillos y claros y con soluciones evidentes o, por el contrario, enrevesados, de evolución tórpida y con sintomatología errática y poco acorde con lo que dicen los libros. De ordinario los médicos preferimos los casos claros, sencillos y evidentes porque nos lleva poco tiempo dar con el diagnóstico y podemos ofrecer un tratamiento en general eficaz y agradecido.

Pero cuando entra en consulta un paciente que como carta de presentación ya te avisa que sobre ese problema le han visto docenas de médicos sin encontrar solución; cuando te advierte que ha probado numerosos remedios infructuosos, o peor aún, con respuestas adversas; cuando te muestra un grueso archivador con los resultados de innumerables pruebas analíticas, radiológicas o endoscópicas que no han servido para esclarecer el origen de sus males,... en estas circunstancias es muy difícil encontrar un médico que quiera hacerse cargo del problema. Primero porque uno piensa: ¿acaso yo voy a ser más listo que mis predecesores? Por otro lado, se presume que si la dolencia lleva tantos años amargando la existencia al paciente pero no ha acabado con él... letal no debe ser. Si la ganancia económica de enfrentarse al problema no está acorde con el tiempo que necesitaremos para aclarar el cuadro... Y si además el cúmulo de pruebas que presenta ofrece resultados invariablemente normales, todo induce a pensar que el problema del paciente es de orden psíquico. Pero no siempre es así.



Puede suceder que, efectivamente todos los colegas precedentes pensaron que podía tratarse de tal o cual entidad y, con arreglo a ello pidiesen las pruebas correspondientes para confirmar o descartar tal sospecha. Los resultados obtenidos podían ser positivos (verdaderos positivos pero también falsos positivos) o negativos (verdaderos negativos o falsos negativos, quizás porque la enfermedad aún estaba en sus comienzos, en los pródromos) y todavía no había dado la cara abiertamente). Pero también puede suceder que entre las posibilidades diagnósticas que se movieron por las mentes de los colegas hubo alguna que se les escapó. Con frecuencia en los casos de los pacientes con problemas enrevesados conviene hacer recapitulación de lo que se ha investigado, qué se ha descartado, por ver si conviene volver a mirarlo o por si se ocurre alguna otra posible causa que se pasó por alto. Y esta es una de las principales funciones de las reuniones que celebramos los médicos en los hospitales cuando llevamos los casos complejos a la llamada sesión clínica: queremos exponer ante los colegas la situación de un paciente que no acabamos de saber qué tiene o cómo podemos solucionarle su problema. Por parte del paciente existe el convencimiento de que el médico, o el conjunto de médicos reunidos, tiene la obligación de acertar.


Pero en la asistencia sanitaria en las consultas médicas el médico está "solo ante el peligro", con sus conocimientos más o menos limitados pero sobre todo, y es lo más importante, con un tiempo muy, pero que muy escaso. Si en una consulta entra por primera vez un paciente de estos con su archivador bajo el brazo o con un "déjeme que le cuente, todo empezó hace ocho años", ya sabes que en los diez minutos de promedio máximo que se asigna a una consulta va a ser materialmente imposible hacerse cargo de todo el periplo del paciente. La mayor parte de los médicos optan por quitarse rápido al paciente de encima pidiendo alguna exploración tipo analítica o radiología, sin mirar si trae unas recientes, con la esperanza de que cuando vuelva con los resultados el marrón le toque a otro colega.


Si esto es poco ético, peor es agarrarse a la percepción entre las pruebas que trae de un resultado colateral y hacer de ello el objeto y causa de todos los males. La presencia de un hallazgo no necesariamente es la causa de los males, origen de la falacia post hoc ergo propter hoc. A veces pasa con la presencia de "piedras en la vesícula" que ofrece al médico el resquicio de librarse del paciente dirigiéndole hacia el cirujano para que le haga una colecistectomía, haya o no haya clara sintomatología biliar. Pero todavía más a menudo está pasando algo de esto con la socorrida prueba de aliento (UBT) para detección de Helicobacter pylori. Sabiendo que en España la prevalencia está alrededor del 50%, ante cualquier síntoma dispéptico se pide un UBT que es bien aceptado por el paciente porque no duele, y se despacha al paciente rápido. Si es positivo se da un tratamiento erradicador y nuevo UBT para ver si el germen se fue y si persiste, se da un segundo, o un tercer intento erradicador,... Y lo malo es si las molestias persisten (o se han agravado, porque no todo en patología digestiva es Helicobacter) tanto si el germen se fue como, aún peor, si persiste. Así te llegan a consulta muchos pacientes desesperados, con molestias digestivas crecientes y cada vez más ansiosos ante la persistencia de un germen que resulta resistente a todos los intentos pensando que efectivamente el origen de sus males es el maldito Helicobacter que, como es resistente, les está comiendo por dentro y no aciertan a pensar que el incremento de sus molestias acaso se ha debido a la toma de numerosos antibióticos por intentar erradicar un germen...que no tenía por qué ser erradicado. Pero a esas alturas resulta muy difícil convencer al paciente de que no hay que empecinarse en erradicar el germen, que igual no está ni provocando gastritis como muchas veces revela la endoscopia y biopsia que se les hace. El especialista puede entrar en esa reflexión o proseguir con la "huida hacia adelante" que hace válido el empeño de los predecesores. Se va generando una fobia cuanto más recalcitrante es el germen: "¡Y no se va!!!!". Pero el problema original puede persistir incluso después de haber conseguido erradicar el Helicobacter... porque quizás Helicobacter no tenía nada que ver con el problema. Sólo estaba ahí... Pero era socorrido tirar de él. Aunque el daño provocado por intentar erradicarle, haya sido peor.

Hay que tener cuidado con los reduccionismos: no todo es Helicobacter, ni todo es alergia alimentaria, ni todo es intolerancia a gluten o celiaquía, ni todo es intestino irritable, ni todo es alopatía ni homeopatía u otras formas de explicar las enfermedades mirando el iris o los pies.

miércoles, 7 de diciembre de 2016

Adelgazar como sea

Acabábamos la entrada anterior con algo de ironía pero...la realidad supera la ficción. El corolario anterior era que si usted quiere adelgazar, no coma. Y ahora vamos a ver hasta qué extremos se llega en algunos casos para seguir esta doctrina tan deletérea.

Corren rumores, leyendas urbanas, que en algunos centros de adelgazamiento emplean dosis altas de hormonas tiroideas para estimular el catabolismo, la "quema" de calorías. Y que en algunos centros de esos, hasta te proporcionan unas cápsulas con las que estás ingiriendo (sabiéndolo o no) huevos de tenia. Infectarse por la solitaria, la tenia (solium o saginata) puede contribuir a que el parásito albergado en el intestino se apropie de los nutrientes que circulan por le tubo digestivo impidiendo su absorción intestinal y con ello disminuyendo nuestra capacidad de nutrición y engorde. De hecho es conocido que ante personas que comen mucho y sin embargo no engordan se suele decir "mira, chico, parece que tienes la solitaria". Yo no me he encontrado nunca una parasitación así, provocada, pero es posible que haya habido casos...

En el fondo, las técnicas de cirugía bariátrica con el llamado by-pass intestinal, pretenden algo por el estilo reducir la superficie de absorción intestinal, recortar la zona de intestino donde se llevan a cabo los procesos de absorción de nutrientes. Pero no es una cirugía exenta de riesgos. Seguro que algunos prefieren incluso dejarse parasitar, que de todo hay.

Con un mínimo abordaje hemos dado con otra técnica de "adelgazamiento" que nos acerca a los vomitorios romanos. Se cuenta que en las bacanales ya heredadas de los griegos, donde se bebía sin freno y se comía igualmente hasta reventar, había que ir con frecuencia a los vomitorios para provocarse el vómito y de esa forma dejar espacio...para poder seguir comiendo. Como eso de vomitar es algo feo y desagradable (por más que en problemas de anorexia se llega a realizar con total "naturalidad"), a alguien se le ha ocurrido la feliz idea de utilizar la gastrostomía percutánea (orificio que hacemos en el estómago para poder nutrir a los pacientes que no se alimentan adecuadamente por la boca) para "descomer" o aliviar al estómago precozmente de lo que momentos antes se ha ingerido por la boca. Vamos, un aliviadero rápido que impida que lo que hemos comido navegue rápidamente hacia el intestino y desde allí contribuya a nuestra grosura. Así se me antoja que el paciente bulímico estaría permanentemente comiendo por boca y echando el contenido en una bolsa por el orificio abdominal. Inaudito.

El análisis del problema hay que llevarlo más arriba: la compulsión, el deseo de comer, lo gratificante que resulta y que hasta lo hace adictivo. La gente con sobrepeso se admira de la austeridad de esas personas que son capaces de pasar el día con apenas un café y un canapé si experimentar ningún signo de ansiedad o ataque de nervios. Pero no sólo un día sino día tras día, de manera que el alimento no parece ser un atractivo especial de su vida. ¿Cómo consiguen esas personas la aparente indiferencia hacia el alimento?. Pues vamos a ver.

Algunos centros han propuesto la narcolepsia inducida durante una semana: sí, dejar al paciente dormido, sedado durante una semana, sólo con suero y por supuesto sondado, a ver si se pasa el "mono" de comer y durante esa semanita dormido ya pierde algo de peso y cuando despierte ya no tiene tanta ansia. Claro, esta idea surgió a raíz de ver qué sucede con los pacientes encamados cuando están en coma. Una idea peregrina.

Mi difunta madre decía eso de que "de comer poquito se me ha hecho pequeño el estómago". En realidad no he apreciado en las endoscopias que llevo realizada que existan propiamente estómagos pequeños...salvo los reducidos quirúrgicamente. Creo que es más bien una forma de hablar que hace referencia al concepto de "saciedad precoz": me lleno con poco que como. Para muchos pacientes con sobrepeso eso sería su ideal para dejar de comer y por eso recurren a técnicas restrictivas del estómago (balón intragástrico, la manga gástrica quirúrgica o endoscópica, etc) porque les gustaría poder saciarse antes, no seguir comiendo tanto. Aunque muchas veces, cuando tienen un balón hinchado dentro del estómago que les impide seguir comiendo...se enfadan porque el dichoso balón no les deja comer como antes, y piden a gritos que se lo retiren. Pues ¿no se trataba de eso? No. Se trata de convencernos de que tenemos que comer menos cantidad de lo que comemos.

La manera más natural de perder peso es comer menos. Vamos a fijarnos en los monjes que viven con austeridad su enclaustramiento. Pienso en los cartujos pero también en los del Tibet. La alimentación es frugal. Apenas uno comprende cómo se puede vivir con tan poca ingesta. Pero nuestro mundo occidental no está por la ascesis, No nos levantamos a maitines pero madrugamos más que el sol para hacer footing. Eso de educarse en la austeridad parece que va en contra del consumismo. Por eso hemos de recurrir a medios que ayuden a comer menos. Y ya que no hay un valor espiritual que mueva a ello, ni la mortificación ni la purificación del espíritu... pues hacemos algo de psicoterapia con modificación de conducta. La psicología puede enseñarnos a corregir esos trastornos de la conducta alimentaria. Igual que nos puede parecer ridícula la postura ascética de un cartujo, seguro que al él le parece igualmente absurdo tener que recurrir a la psicoterapia para tener un hábito nutricional normal. La psicoterapia de hecho, debe estar presente en todos los programas de adelgazamiento que se precien, empleen el método que empleen, En definitiva, se trata de aprender a comer racionalmente, sin perjuicio para la salud, comer para vivir y no vivir para comer, como señalaba don Quijote a su escudero.

La química también tiene su papel en este propósito. Si el problema es que nos entran ganas de comer, pues las quitamos y ya está. Se ha visto con la estimulación cerebral de determinados núcleos del hipotálamo reducen el apetito. Y liraglutida, por ejemplo, es un medicamento inyectado que se emplea en diabetes y que, entre otros efectos, quita las ganas de comer. El desarrollo de fármacos que actúan sobre el centro hipotalámico regulador del apetito nos volverá indiferentes hacia la comida hasta el punto de que muy probablemente -lo siento por los restaurantes, agricultores y ganaderos- llegaremos a un punto donde la nutrición se resuelva con la toma de un comprimido al día de un producto que, aparte de quitarte el hambre, te aportará los nutrientes que el cuerpo necesita para el desgaste de ese día. Es la pastilla esa que presentaba el comerciante al Principito, que "te tomas una y te quita la sed durante una semana". Con esas pastillas se ahorra mucho tiempo, todo el que perdemos en comer, beber,...hacer la compra, la comida,...hasta gastaríamos menos en cenas de empresa y en papel higiénico. Basta con que el placer de comer se supla y derive hacia otros placeres.

miércoles, 5 de octubre de 2016

Una cuestión de peso

No es una cuestión de estética. Por más que las revistas de modas hagan ostentación de modelos más que enjutas, en los países desarrollados nos sobra peso. Probablemente tampoco hay que llegar a los extremos de imagen que nos muestran las revistas porque rozan con lo patológico. Se trata de estar sano y de mantenerse en un peso que favorezca la salud y minimice el desgaste que el tiempo provoca inexorablemente sobre los organismos vivos. Todos envejecemos. A todos se nos desgasta el cuerpo con el paso del tiempo y, tarde o temprano, surgen los achaques, esas arrugas dentro. Hay que saber envejecer. Porque envejecer también es vivir.

En esta nueva etapa de mi vida en la que he vuelto a la pequeña pantalla, estoy involucrado en un proyecto para fomentar salud que se llama "Saber Vivir". A diario y en directo vamos comentando diferentes aspectos relacionados con la medicina. Corazón, cerebro, articulaciones, aparato digestivo, problemas de orina,...todo va pasando por las cámaras. Cada programa es diferente pero en casi todos ellos y de manera reiterativa es difícil que no se haga mención del sobrepeso. Los kilos de más favorecen el incremento de numerosas enfermedades: cardiovasculares, cerebrales, tumorales, del aparato locomotor, endocrinas,...

Dentro del los vaivenes de las noticias de salud, en las que ahora el chocolate es bueno y ahora es malo, o que el vino es saludable o que es un veneno, o de si el pan es vital o es mortal,...hay una certeza que nadie duda: estar gordo es perjudicial. Otra cosa es que el que padece sobrepeso lo lleve con mejor o peor ánimo pero lo que nadie discute es que es preferible no tener esos kilos de más. Estas modas alimentarias tan proclives a ensalzar alimentos tan prodigiosos como en ocasiones exóticos (que si la guanábana. los arándanos o la moringa, que si las bayas de goji o las semillas de chía) como a demonizar los alimentos "de siempre", como el pan y el vino, la leche o los cereales, el cacao o el café y el azúcar, son eso, modas, algo que está sujeto a que ahora opinamos así y mañana será de otro modo. Estos altibajos en la cotización de la estima también ha sucedido con medicamentos como la aspirina o el paracetamol. Hasta el agua se le antoja alguno que es nociva si no es "alcalina" (como las pilas) o "imantada" (supongo que aprovechado que es una molécula polar ¿?). Tras todos estos artículos, por supuesto "científicos" que recomiendan el uso o la prohibición de determinados alimentos o complementos nutricionales, hay muchos intereses y poco sentido común. Todas las revistas publican recetas milagrosas y dietas saludables, siendo lo más buscado aquello que hace adelgazar. Y por fin me he decidido a desvelar el secreto, el verdadero secreto de adelgazar. Y funciona siempre: el remedio para adelgazar es no comer. Diréis que eso lo sabe todo el mundo, que es de cajón. Entonces, si es tan elemental ¿por qué apenas nadie hace promoción de ello? ¿Acaso porque es una medida barata con la que no se hace negocio? ¿Acaso porque puede derivar en un tufillo de ayuno y abstinencia que huele a sacristía? Pues sé de algunos que se machacan en los gimnasios con más rigor que mil cilicios y disciplinas o que no se levantarían a maitines para elevar su espíritu pero se van a correr de madrugada para cultivar su cuerpo.

No comer adelgaza. Siempre. Otras situaciones también pueden adelgazar pero el que no come, siempre adelgaza. El problema de este simple planteamiento es doble y de perogrullo: primero que se suele pasar hambre, mucha hambre, por lo menos inicialmente. Y segundo, que puede conllevar una desnutrición, una falta de elementos necesarios, imprescindibles, que puede llevarnos a situaciones peligrosas. Por eso siempre se recomienda la supervisión médica cuando se pretende pérdidas de peso importantes, para estar al quite de eventuales disbalances nutricionales que pueden ser arriesgados. No obstante los dos problemas de un simple "no comer", han sido enumerados en su orden de aparición: antes surge el hambre y el malestar por no comer que los problemas de desnutrición. Hasta la desnutrición suele haber margen, mientras que el hambre... no pasa el día sin que arañe las tripas.

Podemos, por tanto, afrontar la solución del sobrepeso desde una perspectiva sencilla y barata: no comer. Pero ¿cómo podemos "engañar" al hambre? Diferentes remedios que van desde las medidas ascéticas a las químicas que llegan hasta proponer la sedación profunda de los pacientes durante días, como una inducción del coma. unas medidas polémicas y en ocasiones verdaderas salvajadas. Pero de todo ello hablaremos en otra ocasión que esta entrada ya se alarga. Cómo engañar al hambre, cómo conseguir no necesitar comer,...(¿es posible?) será nuestro próximo reto.

sábado, 10 de septiembre de 2016

Otra nueva etapa televisiva

El pasado 29 de septiembre, hace casi un año, escribí una entrada en la que anunciaba que dejaba la medicina. En realidad, bajo ese titular sensacionalista comentaba mi incursión en el mundo de la televisión y vertí mi experiencia en otra entrada unos meses después. Como el tiempo es limitado, uno tiene que saber en qué va a emplearlo. Hasta el presente, mi desarrollo profesional ha sido eminentemente asistencial y docente en el mundo de la medicina y algo, en menor medida, en investigación. En los últimos tres años he dedicado tiempo a la atención de la redes sociales, participación en plataformas de divulgación sanitaria como Saluspot o Doctoralia con más de 10.000 preguntas respondidas y más de seis millones de visitas, o con la confección de las entradas de este blog que supera ya las 300.000 visitas y los 2.000 comentarios con respuestas. En definitiva, una muestra de mi compromiso con la tarea de divulgación médica, tanto a estudiantes de medicina (estoy elaborado la documentación del un Máster) como de los pacientes o simples lectores que desean aclarar sus dudas acerca de la medicina.

El afán de divulgación debe contrapesarse con una permanente actualización de los conocimientos lo cual se consigue en gran medida con mantener la asistencia sanitaria, tanto en consultas como con ecografías o en la realización de endoscopias. Asimismo deseo mantener mi asistencia congresos y los compromisos con dar algunas clases que siempre precisan revisión de los temas que se van a exponer. Nuevamente me han ofrecido participar en un proyecto de la televisión pública española en TVE1, en un programa que precisamente tiene como objetivo divulgar de manera amena y clara aspectos de la vida relacionados con la salud, su cuidado y promoción. Por ello no he podido negarme si bien es evidente, por lo expuesto antes de que el tiempo no se estira, que he tenido que recortar esas otras tareas modificando las agendas asistenciales en los sitios en los que estaba atendiendo pacientes, incluso en la Clínica de Segovia, pero sin dejar de atender a los que me buscan. Muchos de mis pacientes se han visto afectados por este recorte de horarios y deseo pedirles disculpas públicamente por más que a algunos se lo he manifestado personalmente, La mayoría lo entiende porque cree que a través de los medios de comunicación puedo llegar a más gente y que lo que supuestamente encuentran de beneficio en mi consulta, pueda servir para los telespectadores a gran escala. Desde luego, con esa motivación lo hacemos. Y este programa también admite consultas, bien por llamadas de teléfono o por redes telemáticas como twitter que son recibidas y contestadas por los médicos.

Se trata, en definitiva, de buscar la manera de llegar a más y más gente para ayudarles a quitarse preocupaciones, reales o figuradas, acerca de su salud y la de los que les rodean. La medicina no es una ciencia matemática pero tratamos de despejar miedos de una forma amena. Para conseguirlo vamos a necesitar de vuestro apoyo, de vuestra participación, de las críticas y las orientaciones que nos deis. No dejéis de participar.

lunes, 22 de agosto de 2016

Me duele el estómago...

Cuando un paciente dice que le duele el estómago, ¿es realmente el estómago lo que le duele?. Suele tocarse en la zona abdominal supraumbilical: esa es la zona que le duele. Luego queda una ardua tarea de investigación sobre las características de ese dolor. Si es constante o aparece en relación con movimientos, con la ingesta de líquidos o determinadas comidas, si es de intensidad constante o fluctúa, si está fijo o irradia, si es de carácter sordo, mantenido o tiene exacerbaciones, si es difuso o localizado a punta de dedo,... Desde cuándo tiene esas molestias o si se asocian a náuseas con o sin vómitos, si es de carácter urente, quemante, como ardor o es más bien dolorimiento o flatulencia, si alivia con los eructos o cambios posturales, si calma con la toma de determinados fármacos, etc.

Ante esta diversidad de molestias referidas todas a la misma zona del cuerpo, la mayor parte de los médicos concluyen con un diagnóstico genérico: tiene usted gastritis. No obstante, el diagnóstico preciso y exacto de gastritis exige la comprobación microscópica de que el tejido gástrico está inflamado, luego sin una gastroscopia con toma de biopsias que lo confirmen, el diagnóstico es meramente de presunción. En la práctica clínica el diagnóstico de gastritis es muy socorrido: todo lo que caiga mal al estómago le va a dar gastritis. O gastroenteritis, que es todavía más amplio. La afectación gastrointestinal por procesos inflamatorios es muy frecuente: nadie se salva y a lo largo de su vida todo el mundo va a sufrir estos procesos con mayor o menor frecuencia e intensidad. ¿Son todos lo mismo? Evidentemente no, pero los médicos tendemos a simplificar estos procesos genéricos bajo las siglas de GEA (gastroenteritis aguda) cuando el proceso es menor de dos semanas de duración y como se suele resolver solo, no hay ni necesidad ni tiempo de hacer estudios para saber qué pasa: algo que sentó mal, decimos. Si persiste más tiempo, generalmente ya no es una GEA y merece la pena hacer estudios para saber qué pasa. Como el intestino es muy largo y las entradas de este blog pretenden ser breves, vamos a ceñirnos exclusivamente al estómago, esa dilatación en el tramo alto del tracto gastrointestinal que sirve de cámara de recepción de los alimentos para comenzar su digestión.

Gastritis es inflamación del estómago. Sin biopsias que lo corrobore, el diagnóstico es de presunción. ¿Qué causa gastritis? Pues muchas cosas pero no todas con igual frecuencia. Sin duda, durante el verano y comienzo del otoño, los procesos agudos por ingesta de alimentos en mal estado en los que se ha roto la cadena del frío o han estado mal conservado dan lugar a las toxi-infecciones alimentarias que provocan cuadros de gastritis aguda al igual que factores víricos o bacterianos. Con frecuencia se apela a la presencia del Helicobacter pylori como agente causal de las gastritis. Y sin duda lo es y de primer orden. Pero si tenemos en cuenta que en la población española adulta Helicobacter está presente en el 50% de las personas, ¿la mitad de la población tiene gastritis? De esto hablamos ya sobre el significado del  Helicobacter en el estómago. Pero no todo es Helicobacter y de hecho no pocos pacientes vienen a consulta quejosos de haber ido con molestias gástricas, haberle erradicado el Helicobacter...y persistir sus molestias. Porque hay otras causas de gastritis. Puede ser por factores irritantes de alimentos, de fármacos (los antiinflamatorios y otros muchos medicamentos que perjudican al estómago), el alcohol, el tabaco,... fenómenos autoinmunes, irritación por reflujo biliar (las llamadas gastritis alcalinas), gastritis eosinofílicas y granulomatosas, gastritis por Anisakis,... y muy importantes por su frecuencia, gastritis por estrés. Por tanto, el pastel de las gastritis es muy amplio. Y la información que da una gastroscopia es mucha. No solo descarta úlceras o cánceres sino que informa sobre la motilidad del estómago, su dinámica. Y además nos permite tomar biopsias que, además de corroborar la gastritis o la presencia de helicobacter, también puede orientar sobre la posible existencia de alergias o intolerancias alimentarias con las biopsias del duodeno.

Quizás existe una tentación extrema a reducir todo el malestar gástrico a la presencia de Helicobacter y veo con frecuencia pacientes con varios intentos de erradicación de la bacteria, incluso en niños, a los que el perjuicio de tanta batería de antibióticos les destroza la flora intestinal... y cuando al fin les erradicas el germen, siguen con sus molestias: porque sus molestias nada tenían que ver con la presencia de la bacteria. Así que cuidado con la falacia post hoc ergo propter hoc sobre la presencia de Helicobacter y las molestias de los pacientes.

Durante la realización de una gastroscopia debemos aprovechar no solo para ver que no existen lesiones ulcerosas o hernias de hiato o si el cardias cierra o no cierra bien. Debemos aprovechar para ver si la dinámica, el movimiento autónomo del estómago, el peristaltismo es adecuado o no. Una lentitud de ondas o la ausencia de las mismas orienta a una gastroparesia, que sugiere un enlentecimiento del vaciamiento gástrico, digestiones lentas y pesadas. La afluencia de bilis a través del píloro evidencia un reflujo biliar y hace presuponer una gastritis alcalina. Igual que si vemos que la entrada al estómago no cierra bien, tanto si no está desplazado y sólo es un cardias incompetente como si lo está y hay una hernia de hiato: tendemos a pensar que hay una condición anatómica que favorece el reflujo gastroesofágico. Pero no quiere decir que realmente lo haya: lo hay seguro si vemos en el esófago quemaduras por el ácido que refluye, lo que se llama esofagitis por reflujo, pero la no existencia de esas lesiones...tampoco excluyen que no haya reflujo ocasional. Un paciente puede quejarse de ardor o pirosis, quemazón retroesternal...y podemos evidenciar o no signos de reflujo, situaciones anatómicas que apuntan a ese posible reflujo, o no.

Como vemos, llegar a un diagnóstico preciso de lo que le sucede a un paciente al que le "duele el estómago" puede ser complicado. A veces es muy claro y sencillo pero otras veces su sintomatología y sus hallazgos no son claros o congruentes. Desde el descubrimiento del Helicobacter en los años 80 y su vinculación con la úlcera gástrica y duodenal, los operados de estómago por úlcera han disminuido drásticamente y actualmente es excepcional que alguien se tenga que operar por úlcera péptica, siendo así que en la generación anterior era una cirugía muy común y frecuente. Pero las molestias digestivas han ido en aumento. Quizás sean los nervios y las preocupaciones los que alteran el funcionamiento de las tripas, los que tienen la mayor parte en el pastel de la gastritis.

jueves, 28 de julio de 2016

Intolerancia a gluten. ¿O celiaquía?

Hace unas semanas recibí un encargo de escribir un artículo que aclarase, o al menos lo intentase, la diferencia entre celiaquía e intolerancia a gluten. Lo que salió fue algo resumido y adaptado al espacio de una revista de divulgación elemental entre población eminentemente femenina. Pero cuando recibí el encargo tuve ocasión de documentarme en diferentes foros de opinión sobre el parecer de la opinión pública acerca de este tema. Y debo reconocer que recapitulé una gran disparidad de opiniones, desde algunas muy sensatas a muchas asombrosamente descabelladas. Enseguida me di cuenta de la gran confusión que existe sobre esta materia y responder a todos los dislates que encontré sería imposible en espacio que dedico a las entradas de este blog pero voy a intentar comentar lo más destacado.

En primer lugar la confusión surge porque, efectivamente como apuntan algunas críticas, los médicos no tienen un criterio uniforme para referirse a este espectro. Hay médicos que nunca ven celiaquía por ningún lado y otros para quienes todo es celiaquía. ¿Hay criterios diagnósticos claros?. Vamos por lo elemental, lo que dice cualquier escrito sobre celiaquía. Se trata de una enfermedad con base genética (no del todo conocida) y probable patogenia autoinmune en la que el propio sistema inmunológico ataca y rechaza la fracción alfa de la gliadina, una proteína presente en el gluten de cereales (trigo, cebada y centeno, principalmente pero también en avena y otros donde está menos presente). Este hecho (un alergeno que interacciona con un sistema inmunológico que no lo tolera) desencadena una inflamación crónica en el intestino principalmente donde, aparte de producir anticuerpos los llamados antitransglutaminasa (ATG) (o no) puede provocar una atrofia de las vellosidades duodenales (o no) y producir diferentes manifestaciones clínicas (o no).

Para los más laxos a la hora de señalar este diagnóstico, basta que un paciente refiera hinchazón abdominal al comer pan para que enseguida sospeche (y hasta lo etiquete de) celiaquía. Los más rigurosos para sentar ese diagnóstico exigen que se den todas las condiciones anteriormente reseñadas. Y, por supuesto, que las molestias desaparezcan por completo al llevar a cabo una dieta sin gluten (DSG) que es el tratamiento eficaz y de por vida para los pacientes con celiaquía. Así que ya tenemos delante el primer escollo para crear unanimidad: el criterio más o menos riguroso del médico para diagnosticar la celiaquía. Luego hay que comprender que el "espectro celíaco", por llamarlo de alguna manera, es muy amplio, pues como hemos apuntado hay pacientes que tienen todas las papeletas y otros acaso una o ninguna. Cuando los pediatras ven un niño irritable, con retraso de crecimiento, panzón por la flatulencia a la vez que enclenque, con anemia, transaminasas elevadas, dermatitis herpetiforme (llamada de Duhring-Brocq), anemia con ferropenia, con diarrea crónica,...al que le piden determinación de anticuerpos antitransglutaminasa (la llamada serología) y salen por las nubes, con algún familiar (padres, hermanos o primos) con celiaquía, con una determinación de genes HLA DQ2 y DQ8 positivos (las mal llamadas "pruebas genéticas"),.. bueno, la necesidad de hacer biopsias del duodeno es casi superflua (aunque imprescindible) para completar un diagnóstico cantado: el paciente es celíaco. Y si toda la sintomatología del paciente empieza a desaparecer al comenzar la DSG, entonces estamos ante un caso de celiaquía de libro. Pero esto sucede en muy pocos casos de los que acuden al médico con sospecha de celiaquía. Pueden darse más o menos cartas y, cuantas más se den, más probable es que sea un caso de verdadera celiaquía. Pero ¿existe alguna prueba que de forma inequívoca nos diga si un paciente es o no celíaco? Hasta ahora se cree que el mayor valor diagnóstico está en los hallazgos de las biopsias del duodeno, otrora tomada por la cápsula de Crosby, actualmente por endoscopia digestiva alta. Pero luego veremos sus limitaciones.

En el otro extremo del espectro podemos tener a aquellos pacientes adultos, fornidos y bien desarrollados, que no recuerdan haber tenido desarreglos intestinales en toda su vida ni alteraciones analítica de ningún tipo y que, bien por una elevación esporádica de transaminasas o por la aparición ocasional de vesículas pequeñas en la piel, a alguien se le ocurre "Oye, a ver si vas a ser celíaco" Pero sin familiares a la redonda, con serología negativa y sin queja de tripas, se le hace una toma de biopsias duodenales y ¡oh! atrofia de vellosidades o presencia de linfocitos intraepiteliales (LIE) que, según los criterios de Marsh sirven para decirle al paciente: es usted celíaco. Y el ojiplático paciente te comenta. "¡No me diga! ¡Y yo sin saberlo! ¿Desde cuándo?" "Pues... con arreglo a lo que sabemos de la celiaquía... desde los 34 años últimos que son los que usted tiene". Y el paciente sin salir de su asombro, empieza a peregrinar en busca de confirmación o ratificación de ese diagnóstico nuevo que a la vuelta de 34 años le pilla como de sorpresa. Porque claro, el médico que le da ese diagnóstico le aboca a una DSG...de por vida, un cambio de alimentación, y sobre todo social, muy importante.

Porque ¿qué sucede a una persona celíaca que no lo sabe y sigue tomando gluten? Pues que si tiene manifestaciones clínicas como las reseñadas por ser celíaco, las seguirá teniendo y su salud se deteriorará con un cuadro de malabsorción e incremento de riesgo de complicaciones intestinales como el linfoma. Y ¿si no tiene ninguna manifestación clínica ni desnutrición? Algunos opinan ¡pues peor porque al no saberlo, la presencia del gluten en su dieta sigue dañando su organismo y aumentan los riesgos de que en un futuro le pase "algo".

Este temor al gluten ha derivado en fobia, miedo irracional. Hay opiniones en los foros que he revisado que consideran el gluten como un tóxico o veneno para todo el mundo. Esto es absolutamente falso: es malo para quienes no pueden tolerar el gluten, sobre todo si son celíacos pero también para los intolerantes (que no son "celiacos-light", simplemente que les cae mal el gluten igual que a mí me repiten los pimientos). El argumento más genuino de que el gluten es malo lo esgrime un contertulio que asegura que el gluten está excluido en la dieta de los atletas de alto rendimiento. Por algo será, dice. Y yo veo atletas que corren lo mismo con gluten que sin él, pues sus marcas no dependen del gluten (salvo que sean atletas celíacos, que también los hay). La Sociedad Española de Patología Digestiva ha avisado contra esta moda de excluir por sistema y ante cualquier problema digestivo del tipo que sea el gluten de la dieta ya que es una medida que, aparte de cara, carece de fundamento científico.

Muchas preguntas en los foros. "¿Se puede ser celíaco con serología negativa?" Por supuesto. "¿Se puede NO ser celíaco con serología positiva?" Posible, pero más raro. "¿La genética positiva (esto es, tener positivo los HLA DQ2 o DQ8) es imprescindible para ser celiaco?" No pero lo hace sospechoso. "Y ¿si no tengo DQ2+ ni DQ8+, entonces es imposible que sea celíaco?" Tampoco, puede usted serlo pero es menos probable. "Pero entonces si no soy celíaco, ¿esta hinchazón y esta anemia de dónde me vienen?" Pues hay más causas de anemia y de intolerancias alimentarias. "Pues a mí se me pasan las molestias si como sin gluten y me dicen que no soy celiaco" Es que a lo mejor es usted intolerante pero ciertamente no es celíaco. Y mil preguntas más que siembran la confusión donde se busca certeza. Y entre tanta discrepancia, el valor de la biopsia, hoy por hoy lo más aprovechable para un diagnóstico.

Históricamente el diagnóstico de la celiaquía se establecía tras la realización de TRES biopsias del duodeno. La PRIMERA, en un paciente con sospecha de celiaquía, se observaba atrofia de vellosidades. Tras ello el paciente debía seguir una estricta DSG y se veía si los síntomas desaparecían llevando a cabo la SEGUNDA toma de biopsias duodenales que corroboraba la recuperación de la atrofia de las vellosidades, la normalización de la barrera de absorción. Y al paciente se le reexponía nuevamente a una dieta normal, no exenta de gluten. Se veía si la sintomatología volvía y se llevaba a cabo una TERCERA toma de biopsias duodenales que volvían a mostrar el aplanamiento de las vellosidades, su atrofia. Tras esta comprobación el diagnóstico era certero y el tratamiento inamovible: es usted celíaco, DSG de por vida.

Desde hace ya unos años la reexposición al gluten no se concibe como práctica habitual. Si las manifestaciones clínicas mejoran al dejar el gluten, acaso la comprobación de las vellosidades duodenales se estiman de poco valor (curiosamente se ha visto que en algunos caso no hay cambios respecto a las primeras) porque se da prioridad a la situación clínica, a cómo se encuentra el paciente. Pero en este caso, podemos estar simplemente ante una persona con intolerancia al gluten, una persona a quien ingerir gluten le da molestias...pero no le causa un daño orgánico. Como hacía hincapié en el artículo, la diferencia no es baladí.

La práctica clínica me ha hecho reflexionar mucho sobre la enfermedad celíaca. Veo que los estudiosos del tema hablan de "la punta del iceberg" señalando que acaso hay muchos celiacos que lo son y no lo saben, pendientes de diagnosticar. Yo creo que son mucho más numerosos los intolerantes al gluten que los verdaderamente celíacos. Y debo reconocer que mi mayor perplejidad surgía ante aquellos pacientes celíacos desde la infancia que, en un arrebato de rebeldía se les ocurre hacer transgresión deliberada a su DSG y acuden a consulta....porque no se encuentran nada mal y quieren biopsias de su duodeno porque dudan que sean celíacos...y las biopsias están rigurosamente normales (bien orientadas e informadas por anatomopatólogos bien avezados). Y entonces surgen sus preguntas. ¿Era o no era yo celíaco? ¿La celiaquía se cura? ¿Es posible que toda mi vida haya estado con una DSG sin necesitarla? ¿Soy celíaco o me haré celíaco en el futuro? ¿El celíaco nace o se hace?

Y junto a esto declaro que en mi vida profesional he visto sólo dos pacientes con linfoma intestinal. En ambos casos se analizó si eran celíacos no conocidos: uno sí y otro no.

Es irresponsable no llamar a la rigurosa observancia de una DSG de por vida a un paciente claramente celíaco. Pero creo que antes de colgar el sambenito de un diagnóstico de proceso crónico hay que ser muy riguroso a la hora de cerciorarse que el paciente realmente es celiaco. No pasa nada por que haya que hacer alguna prueba más, o repetirla, antes de dar por sentado el diagnóstico. Porque ni siquiera la biopsia sugestiva de celiaquía es patognomónica. Proceso gastrointestinales pasajeros como una gastroenteritis vírica  o un esprúe tropical pueden remedar celiaquía.

sábado, 9 de julio de 2016

¿Está usted seguro?

Es una pregunta que se oye con frecuencia. Se escucha en boca de los pacientes que se dirigen a su doctor pero también se escucha en los labios de quienes quieren vendernos un seguro de cualquier cosa. Interpelar por la seguridad enseguida levanta la duda de que, efectivamente, quizás no se esté tan seguro como uno creía. Y no te digo nada si la pregunta te la repiten o incluso hasta te la vuelven a decir por tercera vez, como cuando Jesucristo le preguntó a Pedro "¿me amas?" (Cfr. Jn 21, 17). Sin duda, repetir la pregunta te hace dudar de tanta seguridad.

Los pacientes acuden al médico con sus temores y desean ver seguridad, firmeza. Para muchos ese aplomo por parte del médico ya es terapéutico: "lo ha dicho con tal seguridad que ya hasta me siento bien". Y lo contrario, el titubeo, la duda por parte del médico suele generar desconfianza en el ánimo del paciente. Al menos esta era la postura clásica, porque más modernamente, el paciente ya acude a la consulta documentado y, quien más quien menos, ya se ha puesto al día de cómo están las cosas en el asunto que le preocupa. Cuanto más ha indagado en ello ha podido comprobar que existe controversia al respecto, que unos afamados médicos opinan una cosa y otros, también afamados, sostienen casi lo contrario. Por eso, el paciente que acude al médico en esta tesitura puede recelar de la postura firme y contundente de su médico: "este se posiciona, es rígido, inamovible, quizás hasta obstinado y presuntuoso... ¿no habrá leído que hay colegas suyos que opinan lo contrario?".

Entonces ¿dónde está la justa medida de nuestra seguridad ante el paciente? Hay que ser honestos: no lo sabemos todo. Reconocer, como decía un viejo profesor, que "en medicina cada cosa al menos son dos" (que es una forma de abrir posibilidades a que lo que creemos que es una cosa sea en realidad otra) es humildad. Puede ser que mine el ánimo de algunos pacientes que necesitan de esa seguridad, sobre todo aquellos con ánimo más hipocondríaco a quienes las sombras de duda por parte del médico alimentan su ansiedad. Pero al mismo tiempo denota que uno no es infalible ni tiene la obligación de acertar.

Si la pregunta viene de un anuncio, de publicidad, eso es que quieren vendernos algo. Lo más probable, algún seguro para nosotros o para nuestros allegados: seguros de vida, seguros de salud, seguros de hogar, seguros de coche, seguro de responsabilidad civil, seguro de pensiones, etc. Hay que tener todo asegurado. Y es que en el siglo XXI se ha desbordado lo que ya empezó a crecer a finales del XX: el pánico a la incertidumbre. Venimos despertando del sueño de la magia hacia la ciencia que todo lo sabe y predice. Los riesgos, esa cuota de imponderables que han estado presentes a lo largo de la historia de la humanidad, se han ido acotando y calculando. Se han elaborado sofisticadas fórmulas y algoritmos que predicen que tal o cual cosa sucedan. Ya no nos sorprenden los eclipses ni hasta el paso de cometas. Las predicciones meteorológicas ya aciertan más que fallan. Los médicos hacen pronósticos que cada vez son más precisos, aunque evidentemente hay situaciones en las que es mejor no aventurar nada. Pero a todo el mundo desconciertan los resultados de algo fuera de todo pronóstico: un evento deportivo que acabó en tragedia, interpelan sobre las medidas de seguridad; unos resultados electorales que no obedecen a como habían pronosticado las encuestas hacen dudar del método de sondeo e incluso algunos prefieren trasladar la causa a un pucherazo. El que invierte en un fondo que tiene todas las de ganar, se enoja si pierde. Y si usted no quiere llevarse sobresaltos con su pensión, hágase un plan de jubilación. A lo mejor cuando lo rescate...se verá igualmente sorprendido porque no le queda una pensión con el poder adquisitivo que preveía. Y la simple sombra de que eso pueda ser así, ahora desde ya le genera angustia, intranquilidad.

Cuando le venden a usted un seguro de salud, le ponen delante la posibilidad, casi la certeza, de que usted va a enfermar. Lógicamente, si tuviese el pleno convencimiento de que nunca se va a poner enfermo, pagar por algo que no va a necesitar es absurdo. Los seguros intentan paliar con dinero la incertidumbre. Para algunos es como el tributo que se paga a los dioses para que te conserven la salud, es como un talismán, como el air-bag que dicen que lleva escondido tu coche en el volante pero que es mejor que no lo tengas que ver.

¡Cuántos pacientes vienen a mi consulta pidiendo seguridad! Algunos, antes de una exploración endoscópica para la que han firmado el habitual "consentimiento informado" me insisten atemorizados: "Pero seguro que no me va a pasar nada, ¿verdad doctor?" Yo, aunque sé que a alguno no le deja satisfecho, les digo lo que creo más cercano a la realidad: "Verá, no está en mi ánimo que a usted le pase nada malo". En esos momentos el paciente lo que esperaría escuchar del médico es un contundente "¡Ni hablar!, ¿qué le va a pasar a usted nada? Para eso estoy yo aquí...". Pero cuando en el quehacer médico surgen complicaciones, aunque se hayan puesto todas las medidas necesarias ordinarias o extraordinarias, para evitarlo, está claro que nadie se siente satisfecho. Ni el paciente, ni sus familiares, ni el médico, ni el equipo,... todos se arrepienten de haber dado ese paso o haber tomado esa decisión. A tiro pasado, claro, a la vista del resultado. Pero es que nadie se sube a un avión que sabe que se va a estrellar, nadie. Y el torero no sale al ruedo si sabe que el toro le va a coger. Cuando el médico o el equipo atisba un riesgo alto de que pase algo con una medicación, con una prueba o con una intervención, advierte reiteradamente de ese riesgo al paciente y no sin antes haber ponderado mucho si el médico y su equipo lo asumen o no.

Seguridad, estar seguros. necesitamos que nos hagan sentirnos seguros. Seguros y firmes en este terruño, en esta temporalidad que es lo único que creemos tener y que debemos conservar a ultranza. Alguno pagaría un millón de euros por cada año que le añadiesen a su vida. Pero la calidad de vida es más fuerte que la seguridad. Y muchos invierten en seguridad que lo que hace, paradójicamente, es reducir la calidad por incremento de ansiedad. ¡Qué mal negocian algunos la incertidumbre!

sábado, 18 de junio de 2016

Lo que nos espera

Casi es un tópico decir que las cosas avanzan vertiginosamente en el campo de la ciencia. Y la medicina no es un terreno que pueda permanecer al margen. Todas las profesiones han sufrido grandes transformaciones con la llegada de las nuevas tecnologías. Algunos oficios desaparecieron por completo, como los prestigiosos linotipistas o los preciados maquinistas de las locomotoras de vapor. Desde la irrupción de internet y de las tecnologías de la comunicación, la actividad profesional se ha modificado mucho y, lo que es peor, no tiene visos de "estabilizarse". Antes al contrario, ya no cabe pensar que uno se jubile haciendo lo mismo que hacía cuando empezó su vida laboral. Imposible. En el plazo de treinta años se han creado empresas y multinacionales que han desaparecido.

Puede parecer que el ejercicio profesional de la medicina se encuentre más protegido de estos vaivenes. Es cierto que el curriculo profesional de un médico le tiene tan metido en saber de patología que un recién licenciado o incluso un médico ya especialista no ha tenido más tiempo que aprender a sentarse a un lado de un pupitre para escuchar las quejas de los pacientes. Bueno, eso y algo de publicaciones científicas, el inglés u otro idioma y si acaso un máster. Con eso ya se le van unos doce años de su vida moza y ya piensa en sentar cabeza. Pero en esos doce años...la tecnología ha seguido su curso. En comunicaciones, en telefonía, en redes sociales, en legislación laboral,...

Un joven que empieza ahora su carrera de medicina me comentaba a raíz de mi vocación que le aventurase qué tipo de ejercicio profesional se va a encontrar dentro de doce años, cuando por fin sea responsable de un paciente. Simplemente echando una ojeada a los tratados de farmacología clínica podemos ver el gran giro que ha presentado la farmacopea. De lo que estudiábamos en la facultad hace 20 años a lo que se usa ahora, poco. En terapia biológica, entendiendo como tal los anticuerpos monoclonales, desde la irrupción de infliximab a finales de los 90 hasta ahora se han desarrollado más de treinta "-mabs" y cuantiosos "-inib", terminaciones que suelen ser comunes para estos fármacos. La quimioterapia en oncología es un festín de factores reguladores de este tipo, fármacos que no se caracterizan por ser baratos. Para un médico, asistir veinte años después a una clase de farmacología es casi como viajar a otra galaxia. La revolución terapéutica en el SIDA o en la hepatitis C, muestra los logros de la ciencia para sustraernos a la muerte. Algunos creen que podremos ser inmortales en pocas décadas.

Pero la imagen de ese médico que viaja con su maletín y su recetario, con su fonendo y algunas pastillas o inyecciones; la imagen de médico de bata blanca que se sienta mesa por medio con cara más o menos afable o cansada, boli en mano ante una hoja en blanco o ante un teclado de ordenador que impide que te vea la cara; la estampa del médico que entra deprisa en la habitación del hospital donde yace un paciente, rodeado de enfermeras y un cortejo de estudiantes... estos estereotipos están llamados a ser historia. Hace poco asistí a la presentación de un libro "La oportunidad digital de la sanidad" de José Antonio Martín. Las formas de desarrollo profesional que van a prevalecer serán aquellas que sean más rentables económicamente. Ya vemos cómo también la banca, un sector de cierta rigidez, ha ido virando hacia el cierre de sucursales (reducción de personal) y promoción de las operaciones online (por la que, por supuesto, también cobra comisiones). En el ámbito académico y docente, la explotación de las redes sociales y la comunicación rápida y visualmente atractiva se preferirán a las clases académicas, las charlas o congresos presenciales. La transformación de la docencia está llegando de la mano de plataformas de docencia online. Los MOOC (que en inglés es Massive Open Online Course) traducido parcialmente al español como Curso Online Masivo Abierto (COMA), van a suponer la más que necesaria reforma del modelo docente universitario apolillado por la endogamia. Pero además la relación médico-paciente va a realizarse de manera diferente donde hay que prestar especial cuidado a la privacidad de los datos transferidos, por más que algunos, sin pudor alguno, comentan todos sus males en foros abiertos. Y lo digo también por este blog, ojo, que no debe ser un consultorio.

Todos los escollos presentes para que la relación médico-paciente se lleve a cabo en el terreno digital se irán limando. También el duro tema de custodia de documentos o privacidad de la Historia Clínica (que quizás quede reducida a un chip que el paciente portará subcutáneamente). Incluso el que más atrasado parece que está que es el del pago por los servicios. ¿Llegará a prescindirse de la visita personal? ¿Puede ser atendido el paciente por una máquina tras la cual supuestamente hay un médico que te diagnostica y prescribe tratamiento a distancia? Se están desarrollando dispositivos de registro de datos que pueden ser transmitidos a distancia en tiempo real. El médico desde hace años ya puede ver a distancia un registro electrocardiográfico, incluso "auscultar" al paciente y también hasta operarlo con la robótica que proporcionan equipos como el Da Vinci.

La docencia a través de cursos online (se acabaron las vacaciones en los congresos de las especialidades), las videoconferencias que hace que no tengamos que viajar para oír a los grandes gurús, el análisis de los datos que el paciente nos aporta vía internet (muchas segundas opiniones se resuelven así), el ajuste de las medicaciones en tiempo real a través de aplicaciones de iPAD o de telefonía móvil que hacen innecesaria la presencia del médico,... esto es lo que hace presagiar que el estudiante de medicina que hoy comienza quizás deba aprender a trabajar desde casa. Desde luego, yo después de haber realizado más de treinta mil endoscopias digestivas a otros tantos pacientes...no sé si acabaré mi vida profesional en este terreno o divulgando ciencia médica en las plataformas de medicina online. Reconozco que me gustaría simultanear ambas tareas. Porque aunque a menudo acabemos hartos de ver tantos pacientes, creo que sin verles les echaría de menos.

Indudablemente todo esto va a contribuir a engordar el Big Data: la información es poder. ¿Nos hará más longevos o más felices? Pues ya lo veremos, pero es lo que va a haber... Y estaremos en ese tren, en la evolución que nos depare la asistencia sanitaria del futuro, algo que hoy está muy lejos de lo que se enseña en las facultades de medicina.

sábado, 4 de junio de 2016

Ponga un triptófano en su vida

¿Qué me falta para funcionar bien? ¿Por qué no estoy satisfecho en mi vida? ¿Dónde se encuentra embotellada la ilusión y los ánimos? Necesito una enfermedad que me justifique mi estado anímico decaído. O una explicación. O varias y elijo entre todas la que más me satisfaga. Y por eso surgen las diferentes hipótesis y teorías sobre la depresión, esa tenaza que llega sin saber de dónde y, sin causa aparente empieza a sembrar tu horizonte de tristezas y temores. No me refiero, lógicamente, a quienes tienen realmente a la vista un mal trago que pasar, a lo que se llama depresión reactiva o exógena, a la tristeza que aflige el alma cuando hay una causa externa que evidentemente hace que uno se encuentre decaído. Sobre eso que son lo temores fundados o el duelo deberíamos hablar en otra ocasión. Esta vez quiero referirme a las vidas grises de quienes andan mustios sin tener un motivo suficientemente razonable para ello.

En cierta ocasión un joven recriminaba a una persona mayor su tacañería a la hora de contribuir a un regalo en el que todos ponían por igual y el mayor, sobradamente solvente, alegaba: "jovencito, es que cuando uno se hace mayor tiene miedo a ser generoso, a ver si al final se queda uno en la miseria". La respuesta era obvia: la miseria de la que huía era en medio de la que vivía. Algo similar le sucede al hipocondríaco: sin tener una enfermedad, cree tenerlas todas o alguna insospechada, y eso es lo que le mina su salud. El abordaje de la depresión no debe ser motivo de chanza pues es un tema serio. Y una epidemia sel siglo XXI, pero que parece afectar sólo al mundo desarrollado. Quizás porque en el mundo más desfavorecido en cuanto a lo económico andan más ocupados con llenar la tripa o luchar contra infecciones. A ellos no les llega ni la depresión ni el cáncer, no saben lo que es, tienen otras preocupaciones,

Para explicar ese estado de ánimo depresivo se han invocado diferentes hipótesis. En todas encontramos datos que parece que se cumplen, pero al mismo tiempo, otros que no encajan. Son modelos explicativos y los más comentados giran en torno a la serotonina (5-hidroxitriptamina), una molécula que se encuentra en muchos puntos del sistema nervioso central y periférico y que actúa de neurotransmisor de impulsos nervioso. ¿Y por qué un gastroenterólogo habla de esta amina? Porque se encuentra muy abundantemente en el aparato digestivo y regula el apetito, el sueño, la saciedad, los temores, el impulso sexual, emociones, temperatura, la percepción sensitiva,... y también el miedo, la ansiedad y la agresividad en relación con otros dos neurotransmisores como son dopamina y noradrenalina. Hay muchos estudios que ponen en relación su papel en este control desde su descubrimiento allá por 1948. Y en el intrincado mecanismo de regulación que tiene este neurotransmisor se le señala como la molécula de la felicidad, asociando niveles altos de la misma con estados placenteros y niveles bajos con angustias y temores. Esto no es tan simple, pero ha servido para que entre las diferentes terapias para la depresión hayan triunfado los llamados fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): aquellos fármacos que se supone que actúan en el organismo inhibiendo la retirada de la serotonina del espacio sináptico una vez que se libera, dejando que actúe durante más tiempo. Se trata de facilitar que esa molécula "de la felicidad" permanezca más tiempo, prolongue el estado de satisfacción,... o al menos esa es la teoría. Es el triunfo de los fármacos como Prozac (fluoxetina) que tanto da que hablar como si fuese la solución de todas las preocupaciones. Antes -ahora también pero menos- las preocupaciones se ahogaban en el abuso de alcohol. O eso se creía porque evidentemente las penas saben nadar y siguen ahí a flote, mientras uno acaba con el hígado cirrótico. Ni el alcohol era la solución, ni Prozac tampoco. De hecho ambas conductas abren la puerta a las tentativas de suicidio. Quizás porque ahondan en el sinsentido de la vida. Por esta reflexión también triunfó aquel libro de "Más Platón y menos Prozac" de Lou Marinoff y, de su mano, todo un conjunto de libros de autoayuda.

Ante los no pocos efectos secundarios que pueden surgir y el peligro de considerar los ISRS como la panacea a los problemas, surgen los naturistas que abogan por que si lo que falta es serotonina, aportemos el precursor de esa molécula, un aminoácido que se llama triptófano. Y es lo que está de moda: todas las ventajas del aporte de la molécula de la felicidad...pero sin nada de "química" artificial, de medicamentos que en el fondo sólo sirven para que se lucren los laboratorios a expensas de los males de los pacientes. Como si el triptófano fuese barato. Pero es que además es como recetar polivitamínicos a quien no tiene ninguna deficiencia de vitaminas. Queda muy bien cuando no sabes qué prescribir pero ¿realmente necesita ese suplemento? Bueno, por si acaso, es natural y, mal no le va a hacer. Es el otro razonamiento superficial, Y eso cuando no es que se pliega uno al deseo del paciente que acude "porque mi vecino también lo toma y siempre está optimista y sonriente, con vitalidad desbordante". A lo mejor es que esnifa cocaína.

Desde mi punto de vista, una vez más, el problema de la serotonina en relación con la depresión está una vez más en el...equilibrio. El equilibrio...emocional. Porque hay deprimidos que tienen bien sus niveles de serotonina; cuando se invoca a la deficiencia de serotonina en la depresión se hace en términos estadísticos, en general y es que los que realmente tienen una depresión mayor sí tienen niveles significativamente bajos de este neurotransmisor y probablemente son los únicos que realmente se benefician de incrementar estos niveles, bien con ISRS o bien con aportes de triptófano o como sea, pues también el orgasmo o el electroshock incrementan esos niveles. Cuando lo que el paciente tiene es un cuadro de ansiedad, de hipocondria, probablemente el problema no está en la falta de serotonina sino en algo más fino que requiere ajuste emocional y no se larga de un plumazo diciendo que al paciente le falta un tornillo. El ajuste emocional implica en primera instancia saber de dónde parte el paciente, el análisis de sus fobias y temores, de sus expectativas de vida, de su pasado y de su presente, de su cosmovisión (weltanschauung, que dicen los alemanes),...muchas veces es un problema existencial, y eso no se lleva a cabo en una consulta estándar. La consulta médica al uso rara vez dura más de diez minutos (¿quien aguanta diez minutos escuchando las penurias lastimeras del paciente?) y lo cómodo es cerrar la visita extendiendo una receta de un ISRS, porque ya están los demás pacientes esperando. Los médicos no sabemos manejar bien los trastornos de conducta. Pero digo los médicos e incluyo a la mayoría de los colegas psiquiatras (lo siento, colegas, pero lo digo basado en mi experiencia particular, aunque hay honrosas excepciones), pero porque el manejo de este tipo de problemas compete al Psicólogo Clínico. El Psicólogo dispone en su agenda de una mayor cantidad de tiempo para analizar estos problemas. El hecho de que le atienda su problema un Psicólogo no garantiza que le lleve a buen puerto, pero es una manera adecuada de comenzar. Puede ser que la terapia que aplique no surta su efecto, no haya buen entendimiento o no logre los resultados apetecidos. Pero es que hay psicólogos y psicólogos. Igual que hay médicos y médicos. Las herramientas que cada cual aplique serán las que su experiencia le dicte como más adecuadas. En general hay que llevar a cabo una modificación de conducta tras el análisis de la situación que en ocasiones requieren varias sesiones, variables en duración y en número, dependiendo de la capacidad de introspección del paciente. Cuando el problema de la hipocondría y las fobias no se abordan desde esta perspectiva, está uno condenado a peregrinar de médico en médico con sus fobias y temores, a acumular desencuentros y enfados con médicos que no nos entienden, a ir probando diferentes medicamentos de moda, de farmacias o de herboristería, que tendrán una eficacia más o menos acusada o duradera, pero el problema no se habrá resuelto: hay que amueblar la cabeza o nos volverá a doler el estómago. "Y eso que hasta me quitaron el Helicobacter..."

jueves, 26 de mayo de 2016

La depresión es contagiosa, vaya mierda.

Un diario español recogía la noticia no hace mucho de que los microbios de tu estómago afectan a tu salud mental. En realidad el ámbito era mayor pues no se refería sólo a los microorganismos del estómago sino de todo el tubo digestivo, la llamada microbiota, algo que los estudiosos han dado en calcular que pesa alrededor de 1 kg. Entre otras cosas curiosas, se afirmaba que trasplantar heces de personas con depresión a los ratones, hacía enfermar a los ratones (supongo que de "depresión"). Y también que las mitad de las personas con ansiedad o depresión tenía problemas del aparato digestivo.

A medida que iba leyendo el artículo, a mi juicio mal elaborado en su conjunto porque daba lugar a conjeturas demasiado precipitadas y absurdas, me daba cuenta del interés que existe por potenciar la apertura de un campo exótico a la vez que abonado (permítaseme la escatológica metáfora) para que empiecen a prodigarse remedios por doquier, con probióticos, prebióticos, infusiones, dietas, yogures, levaduras, filtrados y ultrafiltrados fecales... con el único fundamento de que a alguno le fue bien. La asociación de fenómenos no determina necesariamente una relación causal. Sabemos que los trastornos de comportamiento o de conducta suelen asociarse a trastornos digestivos. Una persona ansiosa come deprisa y se hincha; si es nerviosa, se le aceleran las tripas y tiene diarrea. Uno que está deprimido se le quita el apetito. Sugerir de la noticia de la prensa lo que dice este titular, es poco serio: la depresión no se transmite por los excrementos, por más que una persona agobiada por los "marrones" tenga más tendencia a deprimirse.

La ciencia está también amenazada de veleidades, de modas. Por más que intentemos llevar el rigor científico a las investigaciones, siempre tenemos que estar ojo avizor por numerosas injerencias. Pero en la aplicación concreta de la doctrina científica, tampoco salimos bien parados. Vamos a verlo con un ejemplo en relación con la siguiente pregunta, muy escuchada en las consultas de Aparato Digestivo: "Entonces, doctor, ¿cada cuánto tiempo me tengo que hacer la colonoscopia?" Suele ser una pregunta que te hacen nada más acabar de hacerle una. Los médicos nos reunimos en congresos. Hacemos simposios no sólo para juntarnos a beber (que de ahí viene la palabra sym-posis) sino para tratar de establecer unas directrices racionales basadas en las pruebas que tenemos. Cuando hablé de la prevención del cáncer de colon me refería en parte a ello, Teniendo en cuenta que la inmensa mayoría de los tumores de colon siguen la secuencia adenoma-carcinoma, es decir, comienzan siendo pequeños pólipos de milímetros que van creciendo y en ese crecimiento alteran su desarrollo y se vuelven malos, cancerígenos, nuestra principal tarea preventiva consiste en eliminarlos mientras todavía son pequeños. La colonoscopia de cribado del cáncer de colon va en busca y captura de esos pólipos.

Con estas premisas, el lector podrá hacer las siguientes preguntas, igual que nos las hacemos nosotros. Pero ¿cuánto tarda un pólipo desde que nace hasta que se vuelve un cáncer? ¿Todas las personas forman pólipos? ¿Por qué se forman pólipos? Nuestros conocimientos apuntan a que la mayoría de los pólipos que crecen con potencial maligno adquieren esa transformación maligna en unos 4-6 años desde su inicio, un tiempo que parece amplio para poder actuar. Pero el análisis de los pólipos quitados en ocasiones muestra un componente "serrado" que orientan a que su biología es mucho más rápida y a lo mejor alcanzan su malignización en 2-3 años. Ya va intuyendo el lector las variables que influyen a la hora de contestar a la pregunta que hacíamos en negrita. Voy a enumerar algunas de estas variables:
- Número de pólipos que le hayamos encontrado: a más pólipos encontrados y resecados, menor tiempo para la siguiente revisión.
- Naturaleza o tipo de pólipos extirpados: no es igual que sean hiperplásicos (benignos) que adenomatosos o vellosos o serrados.
- Tamaño y forma de los pólipos: los pólipos sin pedículo, con amplia base, son más difíciles de extirpar y pueden ser infiltrantes más precozmente.
- Edad del paciente: no es igual encontrar pólipos con ochenta años que con cuarenta: al de cuarenta hay que vigilarle más de cerca.
- Grado de preparación del colon: si el colon no estaba suficientemente bien preparado (lo cual puede suceder aunque el paciente haya seguido escrupulosamente las normas de preparación) es posible que alguna lesión polipoidea haya quedado escondida. Por eso, con preparación escasa, el periodo de revisión se acorta.
- Nivel de exploración alcanzado: a veces no se consigue explorar todo el colon, por mala preparación o por dificultades técnicas. En estos casos...la revisión será en breve plazo, pues hubo una parte más o menos amplia de colon que no se vio.
- Número de familiares afectados por tumores o pólipo de colon: cuando el componente genético se estima mayor, las revisiones tienen que ser más precoces.
- Pericia del endoscopista: es algo de lo que cuesta hablar porque se supone que todos tenemos la misma formación. Pero puede suceder que se nos escapen lesiones premalignas sin ver. A veces por mala preparación, a veces por un colon muy tortuoso y con recovecos o con divertículos, a veces por ir con demasiada prisa (se habla de que el tiempo de retirada del endoscopio no debe ser inferior a 6 minutos).

Ante todas estas variables y alguna más, es fácil darse cuenta de que la respuesta a la pregunta es: depende. Y depende, además, de un factor más extramédico: el paciente. En ocasiones es difícil convencer al paciente de que, con las guías en la mano, su caso no requiere revisión hasta dentro de cuatro años. Negocia contigo que sea en dos. Y los más hipocondríacos, en uno. "¿Por qué no me revisa cada año?", te dicen. Son los que han oído hablar de lo que llamamos "cáncer intervalo". Se considera tal al cáncer de colon que se encuentra a un paciente en programa de vigilancia y seguimiento antes de la siguiente prueba prevista. Digamos que es aquel que nos encontramos con sorpresa (para los médicos y por supuesto para el paciente) porque según nuestras previsiones no tenía por qué estar ahí. Se apela en estos casos a que puede haber lesiones tumorales de crecimiento infiltrativo (hacia adentro en lugar de en forma de pólipo) o rápido. Pero siempre surge la duda de si la lesión que ahora vemos como un cáncer ya estaba presente en la anterior endoscopia como un pólipo que no se vio (por mala preparación, colon tortuoso, impericia,...). Ante estos miedos, la tendencia es a extremar la vigilancia: hala, todo el mundo a mirarse una vez al año, y no se nos pasa nada. Una cosa es seguimiento y otra persecución. Esa pauta simplificada y generalizada es abusiva e irracional, además de cara y peligrosa. No hay que perder de vista el riesgo que cada exploración endoscópica presupone. A veces concretar, personalizar el riesgo y adecuar las revisiones a las necesidades es más complejo que concluir que la mierda contagia la depresión.

domingo, 8 de mayo de 2016

Recursos y necesidades sanitarias

Dicen los economistas que su ciencia se ocupa, entre otras cosas, de aplicar los recursos limitados a las necesidades ilimitadas. Y eso en todos los campos de la vida diaria. No hace falta ser un economista profesional para emplear cada uno estos mismos principios para cualquier cosa. Todos tenemos necesidad de comer. Luego miramos nuestro bolsillo para ver qué podemos comprar para comer, hasta dónde nos llega el presupuesto. Necesitamos una vivienda, un coche,...hasta creemos que nos hace falta un ordenador o un televisor. Son necesidades más o menos obligadas. De hecho solemos establecer una prelación, un orden de necesidades: primum vivere deinde philosophari, lo primero es vivir y luego viene lo demás.

La sanidad se convierte en una necesidad en los países llamados desarrollados. También la reclamamos para los países en vías de desarrollo pero... ahí es donde vemos más claramente que sus escasos recursos no dan para atender demasiado bien las necesidades sanitarias. Y la que se puede prestar...es muy precaria. En definitiva, el binomio de recursos y necesidades está presente en cada una de las decisiones que tomamos a la hora de gastar. Para todo, desde lo más nimio como comprarse un libro o un perfume hasta para comprar un piso, es un análisis permanente y automatizado. ¿Qué necesito? O ¿cuánto lo necesito? Y por otro lado ¿cuánto tengo?. En el ámbito de la sanidad pública se supone que las autoridades responsables deberían hacer un cálculo similar: tendremos la sanidad que podamos pagarnos.

En la práctica clínica asistencial vemos muchos momentos de desencuentro motivado por este desajuste. El paciente se queja y con razón cuando debe esperar tres meses para que le vea un especialista o seis meses para operarse. Las llamadas "listas de espera" que desesperan al paciente e inquietan a las autoridades sanitarias sobre todo en vísperas electorales, es una de las muchas manifestaciones de ese desajuste. Para paliar estas deficiencias surgen las compañías de seguro, que a buen seguro no existirían si el servicio público fuese rápido y eficiente, pues la gente no está dispuesta a pagar por lo que puede conseguir gratis.

Cuando analizamos el funcionamiento del sistema sanitario (público y privado) en España a todos se nos ocurren muchas razones por las que se encuentra en situación precaria. Podemos enumerar algunas sin que sea este el orden de importancia:
- desgana de los médicos poco motivados
- sobreutilización de recursos por parte de pacientes sanos
- corrupción de las autoridades sanitarias
- burocratización de los sistemas sanitarios
- desviación de fondos hacia programas de salud ineficientes
- usos inadecuados de exploraciones diagnóstica por médicos que temen que les acusen de "no haber hecho"
- construcción de infraestructuras innecesarias
- recortes de plantillas y presupuestarios
- aumento de la esperanza de vida y longevidad
- compañías farmacéuticas que fijan precios exorbitantes
- marketing sanitario de hipertrofia de la salud
fomento de la hipocondria
- exaltación del estado de bienestar
- incremento de las demandas por mala praxis y actitud defensiva del médico

Póngalas en el orden que quieran. Y añadan algunas más. Pero hay responsabilidades por todas partes: sin duda por parte de los políticos. Y también de los médicos. Pero también de los pacientes por el mal uso de los recursos, por ir al médico cuando no deben o pedir bajas que saben que son fraudulentas. Incluso también de los que no tocan el sistema sanitario porque con su voto electoral (o no voto) se apoya a manirrotos que prometen hospitales en cada esquina. Necesidades y recursos, no lo olviden.

El reparto de los recursos ha de asignarse con criterios de justicia que en ocasiones resulta complicado casar para conformar a todos. ¿Hemos de asignarlos a la investigación? ¿A la prevención de los diferentes cánceres? ¿Al tratamiento del cáncer? ¿A las enfermedades raras? ¿Al Parkinson o Alzheimer? ¿Al autismo? ¿A la diabetes o la diálisis? ¿A la hepatitis crónica por virus C? ¿A los trasplantes? ¿A las vacunaciones? ¿A la drogadicción? ¿A las ayudas domiciliarias de pacientes dependientes? Muchas necesidades y difícil dejar satisfechos a todos los colectivos. La asignación de estos recursos requiere tener conocimiento de todas las necesidades, saber de medicina y de economía. Quienes deben determinar a dónde destinar los recursos y en qué medida han de saber la importancia de cada frente de lucha huyendo de veleidades que escapan a modas y populismos, a presiones de las multinacionales farmacéuticas.

Las necesidades van en aumento. Ya se encarga la industria farmacéutica de incrementar esta fuente de negocios donde ya no interesa curar sino cronificar. La sanidad en el mundo occidental ya no es principalmente una necesidad sino un negocio. Hay muchos intereses involucrados en hacer creer al ciudadano sano que está enfermo, o que puede estarlo, y que por eso debe actuar preventivamente, con chequeos o con la contratación de seguros de vida o de salud. Hay países en los que el acceso a la sanidad es muy dispar, grupos de población cubiertos sobremanera y otros sin apenas acceso a los servicios básicos. En España, sin llegar a tanto, se nota una relevante diferencia de servicios dependiendo de la Comunidad Autónoma que se viva, puesto que la gestión de la Sanidad está transferida a la diferentes Autonomías. De ahí que cada vez sea más cierto que la esperanza de vida no deriva del código genético sino del código postal.

domingo, 1 de mayo de 2016

Salud y Gastronomía: lo importante de muchas dietas

Siempre hemos dicho que el exceso de información puede ser ruido. Este blog pretende, entre otra cosas, ayudar a los lectores a adquirir criterio para que puedan juzgar con mayor profundidad los entresijos de la medicina, lo que subyace tras la apariencia de investigación, de ciencia. Se trata de ayudar a forjar una mentalidad crítica con todo lo que se lee. Por supuesto, también con esto.

Comienza el mes de mayo y me brindan una ocasión de oro para divertirme dinamitando mitos. Hacía tiempo que lo deseaba. Me han invitado a participar en el Primer Foro Abierto de Salud y Gastronomía como ponente en dos jornadas, los días 5 y 26 de mayo. Como en los foros lo esencial es el debate con los asistentes, el tiempo de exposición, el rollo del ponente, debe ser breve. Y en mi caso lo será y además contundente. Así, provocando, el debate será más vivo.

A nadie se le pasa por alto lo importante que es la nutrición en la salud. Claro, sin comer no se puede vivir. Pero estamos cada vez más aburridos de oír de LA correcta alimentación, LA dieta equilibrada, EL mejor método para adelgazar comiendo. Todo en exclusiva, como si sólo hubiese una manera correcta. Y esto por no decir de las propiedades de los diferentes alimentos de moda: cuando no es la piña lo esencial, lo es el yogur, los probióticos, los arándanos, los "omegatrés", semillas de goji, el kéfir o la guanábana, o el humilde limón. O las proscripciones que hacen de alimentos como los que contienen gluten, las carnes rojas, el vino o hasta la leche. Mismamente, la miel y la jalea real pasaron de ser grandes alimentos a estar bajo la sospecha de los intolerantes a la fructosa. O de que toda la salud reside en beber tres litros de agua al día o hacerse crudivegano, En hacer varias hidroterapias de colon o bañarse en soluciones hipertónicas salinas. Vivimos atacados por dogmas culinarios, por supuesto todos con base científica, porque todos conocemos que los que comen yogur están más sanos que los que no lo comen, y una señora que siempre evitó las carnes rojas y el gluten no tenía arrugas a los 70 años.

Yo peco de ingenuo con mucha frecuencia pues, aunque voy entrando en años, me fío de la gente. Pero los años de ejercicio profesional me han permitido analizar mejor las variadas modas que presentan los pacientes: los enemas de café, las propiedades del aloe vera, la potencia antibiótica del extracto de semillas de pomelo,... Que si yo me he quitado la sal, y yo la leche que es tóxica según leí en un libro muy vendido; y a mí no me dicen que soy celíaco pero de sobra sé que el gluten me cae mal, me envenena. Escucho atentamente porque no pongo en duda que efectivamente las conductas que dicen seguir es probable que le estén cayendo bien. Pero ¿saben una cosa? Te vuelves un relativista. Porque cuando ves en la consulta nonagenarios sarmentosos con la cabeza bien amueblada que aseguran que apenas se habrán bebido un par de vasos de agua en su vida... cuando ves que la leche ha sido y es el sustrato de alimentación del ser humano a lo largo de su historia al menos durante su primer año de vida, cuando ves que hay pueblos enteros muy sanos que jamás han probado la fruta y apenas las verduras (dígase los inuit, esquimales ellos, a ver qué frutas y hortalizas van a plantar allí...),... cuando sabes que los habitantes del poderoso imperio romano jamás probaron ni tomate, ni patatas, ni pimientos, y sobrevivieron. Cuando tienes noticia de que más la mitad de la población mundial apenas come una vez al día (y sobrevive o malvive...), cuando conoces culturas que se alimentan de insectos y cucarachas o con productos que a nosotros nos repugnan,... te vuelves muy relativista respecto al patrón correcto de nutrición.

La primera conclusión frente a las modas de alimentación es que el ser humano es omnívoro: el ser humano es capaz de comer de todo. Si algo nos demuestra la historia es que desde que el hombre ha estado sobre tierra se ha alimentado con todo lo que tenía a su alcance, hasta de sus semejantes. Sacar a relucir las delicatessen propias de cada región, de las excelencias de la cocina mediterránea, de lo sana que es la oriental o de lo rica en especias que es la mejicana o hindú, no dejan de ser exponentes de etnocentrismo. Se come lo que hay, lo que se puede, con mejor o peor aderezo, según costumbre, cultura y arte del cocinero o cocinera. ¡El hambre que debía tener el primero que se comió un centollo! Y ¿alimenta todo por igual? Pues no, está claro que no. Aparte del alimento que se ingiere, a pesar de haber asegurado que el ser humano es omnívoro, nuestro aparato digestivo no está acostumbrado a comer de todo por igual. Hay fenómenos adaptativos de los intestinos en los diferentes puntos del planeta. Normalmente un europeo encuentra demasiado picante la comida mejicana. Pero también hay fenómenos evolutivos en cada individuo: a lo largo de su vida, la maquinaria enzimática de digestión de alimentos va cambiando. Un proceso harto conocido es el desarrollo con la edad de intolerancia a la lactosa. Es frecuente que con el paso de los años la persona que consume leche nota que cada vez le cae peor, que le da gases o diarrea. Está perdiendo lactasas intestinales y eso se traduce en un rechazo a este alimento. Esto puede aparecer en la juventud aunque es más frecuente cuanto más mayores nos hacemos. Algunos que se hacen intolerantes a la leche además se hacen radicales respecto a su convicción y llegan a considerar la leche como un veneno. Como a ellos les cae mal, es mala para todos. Pero igual sucede con el gluten. La dinámica de rechazo y aversión en el fondo es que los más radicales son los ex- como sucede a los exfumadores respecto a los que todavía fuman. Por eso, quien encuentra un modo de alimentación que le arregla su vida...cree que ha de ser el que arregle las vidas de todos. Y elabora toda una teoría "científica" para explicar por qué es así.

Nuestro intestino procesa mejor unos alimentos que otros. Hablo de individuos "sanos" pues es evidente que quien tiene un trastorno de absorción, una alergia, una deficiencia enzimática o una insuficiencia en la función de algún órgano va a necesitar un tipo de nutrición adaptada a sus circunstancias. Pero para el común de la gente impera...el sentido común: coma lo que le caiga bien y coma menos o evite lo que le caiga mal. Y sobre todo coma poco, menos de lo que come que, usted que me está leyendo seguro que come más de lo que necesita. Coma despacio, masticando bien. A veces unas pinceladas sobre los hábitos nutricionales visten mucho como recordar que verán en las heces las pieles del tomate o del pimiento, las semillas del kiwi o la sandía, incluso verán algún guisante o grano de maíz si fue tragado sin haberlo triturado con los dientes. También se sorprenderán al advertirles de lo indigesta que es la lechuga, creadora de gases y estreñimientos.

Declarándome abiertamente partidario de la dieta variada (mis pacientes saben que rara vez doy recomendaciones dietéticas) procuro alertar contra los reduccionismos. Esta palabra, reduccionismo, no existe en el diccionario de la RAE y sin embargo es empleada con mucha profusión para hablar en ciencia de las corrientes filosóficas o científicas que pretenden explicar todo por una parte pequeña. Decir que "todo lo que somos está en el genoma", o "compartimos con los primates el 98% de nuestro genoma luego somos primos hermanos" es tan simplista como reducir todos los sobrepesos a que los pacientes comen demasiado, o que el problema del cáncer es un desequilibrio ácido-base, o que la solución de todos los problemas médicos es hacer resonar los átomos de manera armónica con ayuda de la homeopatía, o que haciendo hidroterapias de colon se previene el cáncer de todo tipo y hasta el acné. Este afán por encontrar una causa que lo explique todo invita a que quien encuentre una tirita se haga una herida para aprovecharla. Las modas por los alimentos "ecológicos", las fobias a los "transgénicos" y demás engendros del debate culinario hace prever que en estas jornadas nos vamos a divertir mucho.

viernes, 15 de abril de 2016

Mucho más de lo esperado

Cuando estudiaba en Pamplona vi un anuncio en papel de una ostra abierta con dos perlas dentro. Y debajo, el texto que empleo como título de esta entrada. Me vino a la cabeza el anuncio con ocasión de una visita a Valladolid para compartir impresiones con unos delegados de una importante compañía de seguros médicos de salud. Comentaban las diferente maneras de convencer al público de la conveniencia de suscribirse una póliza de seguro médico privado. Analizaban qué es lo que resulta atractivo al potencial cliente, qué puede ser superfluo, o incluso qué cosas interesantes estaba ofreciendo la competencia. Mientras les escuchaba aguardando mi turno, me vino a la cabeza el anuncio de Pamplona y, simultáneamente, un comentario parecido que hizo un paciente al salir de mi consulta, de vuelta a su casa a muchos, muchísimos kilómetros de allí.

Uno de los asistentes abogaba por ofrecer más recursos tecnológicos, más centros asistenciales y dotados de tecnología cara, sofisticada y vanguardista. Disponer de un hospital bien dotado, con tecnología a la última, con una TAC de 24 coronas o medicina nuclear o resonancia,... quirófanos inteligentes o robots Da Vincis, UCIs con telemetría, o mil cacharritos más, podría ser un buen reclamo. De hecho, este tipo de ofrecimientos es muy frecuente oírlo en boca de los políticos en tiempos electorales, prometiendo un hospital en cada barrio, aplaudidos por una enfervorizada masa que ignora que si esa promesa por desgracia se lleva a cabo, va a salir de los bolsillos del contribuyente, no de los del político. Pero qué duda cabe que si una compañía de seguros dispone de un hospital vanguardista como buque insignia, eso constituye un reclamo publicitario de gran impacto. Incluso algunas compañías de seguros sólo ofrecen eso: una buena jaula con escasos pájaros.

Como somos muy dados a criticar la actuación de los demás sin aplicarnos qué hay de ello en nuestro terreno, pensé en el uso que personalmente hago de la tecnología sanitaria en mi práctica clínica diaria. No empleo, creo yo, herramientas excesivamente caras y vanguardistas. No soy de los que me gusta tener enseguida el último cacharrito que ha sacado la ciencia. Sí se me van los ojos con algunos avances que pretendo incorporar en breve para mis pacientes. Ahora me digo, por ejemplo: "los próximos 6000 euros que pueda invertir, me compro un equipo de insuflación de CO2 para las endoscopias". Porque veo que constituye una gran ventaja en el despertar de los pacientes que, tras la colonoscopia, tienen dificultad para expulsar los gases y presentan gran dolor. Sin embargo, aunque hay equipos de endoscopia con una óptica mejorada respecto a los que uso, considero que la calidad de los que empleo es suficiente para hacer un buen trabajo. Como mi móvil, no es ni mucho menos un iphone de última generación pero vale bien para su función. En estas reflexiones estaban cuando me llamaron al escenario en Valladolid.

Un buque insignia viste mucho. Pero vale una pasta, hacerlo y mantenerlo. ¿Dónde está la calidad, el incremento de valor, el trato diferencial, la distinción? Todo cuenta, sin duda. Si vamos a un restaurante importa el trato, la higiene, la vajilla, la cadencia de los platos, los aseos, los asientos, la luz, el olor, la indumentaria del personal, los manteles o la mesa, la puntualidad, el precio,... pero sobre todo importa la comida, lo que se come y cómo está preparado, su calidad y buen hacer. Si consideramos la medicina como un producto (no olvidemos que en aquella reunión el protagonismo estaba en la esfera comercial), también todos los factores son importantes, luz, ambiente, trato, puntualidad, comodidad, claridad,...pero aquí lo fundamental es que la información que se obtenga sea acertada para restablecer pronto y bien la salud. Y no es precisamente falta de información lo que los pacientes aportan a la consulta: acuden con una pila de datos, de pruebas, de tratamientos prescritos, de noticias del Dr. Google y de la vecina del segundo que se documenta fielmente cada semana con la prensa del corazón. Los pacientes no acuden a otro centro sanitario para que les repitan pruebas que les han hecho en otros centros so capa de que "aquí tenemos tecnología más avanzada", que en realidad esconde la necesidad de amortizar los equipos y de hacer caja. Puede ser que en ocasiones convenga repetir alguna exploración o analítica porque no quedó clara o salen resultados controvertidos o contradictorios. Pero en general se abusa de hacer y hacer pruebas sin verdadera necesidad médica. Esa es mi experiencia. En parte se explica porque es más sencillo quitarse de encima al paciente pidiéndole la enésima TAC que entreteniéndose en ver la pila de pruebas que aporta realizadas al efecto.

La tecnología, los aparatitos, están bien, molan, pero son un parapeto a la indecisión y a menudo, a la ignorancia. Muchas veces ante la petición de una prueba hay que preguntar a quien la pide ¿qué buscas? Porque para quien no sabe dónde va, no existe viento favorable. La tecnología, los aparatos, los medicamentos sofisticados, están sujetos a una muy rápida obsolescencia. Se invierte en tecnología que se jubila enseguida sin haber tenido tiempo para amortizarla. Y el conocimiento, la herramienta más poderosa en el diagnóstico, se atrofia. Es lo que tiene este devenir caótico que crea departamentos de Recursos Humanos sin caer en la cuenta que el ser humano no es un recurso sino un generador de recursos. La inversión más importante de cualquier empresa está en la calidad científica y ética de su personal. Porque mientras las máquinas se oxidan, el tiempo aquilata el conocimiento.

El toque de calidad y la distinción está en saber definir, que se dice en el argot futbolístico y en la segunda acepción de la RAE. El dato diferencial lo da quien, con la información disponible y sin requerir más pruebas y sin dilación, es capaz de emitir un juicio clínico tras hacer un diagnóstico diferencial exhaustivo de lo que el paciente puede tener. No se trata de "marear la perdiz" sino de saber exponer con claridad (y caridad) y concisión lo que el paciente tiene -o no tiene- aclarándole sus dudas en lugar de dejarle sumido en ellas. Ser capaz de hacer una síntesis de lo que el paciente tiene, enfocar de manera clara y plausible la razón de sus males y sus posibles soluciones, es lo que hace decir a los pacientes que salen de la consulta: merecía la pena venir. Ha sido mucho más de lo esperado.