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domingo, 7 de febrero de 2016

Malabsorción. ¿Existe un síndrome de intestino permeable?

Hoy toca abordar un tema muy socorrido para explicar lo inexplicable: el llamado síndrome del intestino permeable. Y conviene abordarlo aclarando algunos conceptos. El primero, aunque parezca de perogrullo, que el aparato digestivo es el órgano encargado de la transformación de los nutrientes que comenos en elementos que nos puedan servir para nuestro desarrollo. Lo que ingerimos sufre una serie de transformaciones por agentes mecánicos, enzimáticos y químicos para permitir que el intestino absorba esos elementos. El segundo concepto importante es una definición breve pero que debe ser recordada en todo momento: absorción es el paso de una sustancia a la sangre. Y esto da lugar a una aclaración que quizás a alguno le cause rareza: lo que circula por dentro del tubo digestivo está fuera del cuerpo (piénselo, el tubo digestivo es una "tubería doblada" que nos recorre desde la boca hasta el ano atravesándonos). El tercer concepto ya nos aboca hacia el tema: la absorción de nutrientes implica algún tipo de permeabilidad de la barrera intestinal, pues si fuese impermeable no la atravesaría ni pasaría nada.

Ya estamos, pues, en tesitura para poder abordar el problema. Dicho lo anterior, ¿qué hay de malo en tener un intestino permeable? ¿Acaso no sería incompatible con la vida lo contrario, es decir, que fuese impermeable? Pues, como me he hartado de repetir en televisión, el secreto está en el equilibrio, en no pasarse ni quedarse corto. El intestino debe tener (y tiene) una permeabilidad que asegure el paso de las sustancias necesarias a la sangre. Pero desde hace unos años hay quien considera que puede existir una pérdida de capacidad selectiva para absorber cosas útiles y también se cuelan cosas que son nocivas para el cuerpo. Sería en este contexto en el que crecen los adeptos a una explicación de muchas enfermedades como consecuencia de este intestino "permeable", entendido como que "es permeable en exceso". Según esta teoría, existirían alteraciones de la barrera intestinal en forma de heridas, úlceras, erosiones causadas por tóxicos, por alcohol, por alimentos que consideran nocivos, y se crearían unos poros o canales de paso de bacterias intestinales, productos alimentarios tóxicos o irritantes que darían pie a numeroso trastornos de esos para los que los médicos no hemos encontrado una causa clara (acné, depresión, flatulencia, gases, diarrea, cefalea, insomnio, fatiga crónica, fibromialgia, irritabilidad,...). Se han propuesto cuadros de naturaleza autoinmune (por supuesta activación del sistema inmunológico desencajado de su objetivo), alergias alimentarias o intolerancias a alimentos como gluten, lácteos, semillas, colorantes,... Todo ello apelando a un proceso de malabsorción, una absorción errónea puede conllevar daños para el organismo...incluso a distancia del aparato digestivo.

Resulta complicado hablar de malabsorción...cuando ignoramos cuál es la buena absorción y todos los proceso de absorción que se llevan a cabo en el organismo. Si es desafortunado el concepto de síndrome de intestino permeable, por lo ya expuesto, el de malabsorción tampoco queda bien parado. Cuando un paciente me pregunta "¿Entonces, doctor, me sienta mal tomar gluten, o lácteos?" Yo le devuelvo la pregunta "No sé, usted me dirá, ¿le caen mal?". Vamos al origen: el aparato digestivo funciona, cumple con su cometido, si nos permite nutrirnos adecuadamente. Desde mi punto de vista lo primero que valoro en un paciente es su estado nutricional. Una persona bien nutrida en principio tiene una maquinaria digestiva adecuada para cumplir sus fines de mantener vivo y saludable el organismo. Otra cosa es que en ese proceso el paciente refiera molestias de algún tipo. Sobre esos síntomas hay que interrogar y tratar de conocer la causa. Ciertamente resulta tentador apelar a entidades o síndromes como el intestino irritable, la candidiasis crónica o el intestino permeable que de un plumazo tratan el problema de forma holística. Tan holística como carente de fundamento científico y tiende a ser un reduccionismo. En el caso que nos ocupa, nadie ha demostrado que haya un intestino "excesivamente permeable" simplemente porque no se conoce lo que es "adecuadamente permeable". La hipótesis que asegura que pasan sustancias nocivas es eso, una hipótesis y de ahí se hace toda una filosofía para demonizar ciertos productos como venenosos o cancerígenos a la par que se ofrecen dietas saludables o remedios no precisamente baratos.

Aprovechando, por ejemplo, la creciente incidencia de deficiencia de lactasas intestinales en la población a medida que pasan los años, se concluye que la leche es un veneno. Claro, si la toma una persona con intolerancia a la lactosa o con alergia a la caseina, se pondrá muy malita y le caerá mal, acusará flatulencia, mareos, diarrea, naúseas, flemas, disnea, sudoración, ruidos intestinales, etc. El organismo, a lo largo de su desarrollo, va modificando su maquinaria enzimática. Pierde unas capacidades de hacer la digestión y adquiere otras. Los fenómenos adaptativos son mucho más manifiestos entre razas o culturas diferentes. En España no comemos tanto picante como lo hacen en Méjico, y la dieta oriental es diferente, e incluso hay culturas que se alimentan con insectos que a nosotros nos repugnan. Desde luego, ¡qué hambre tendría el primero que se comió un centollo! La diversidad de pueblos y de culturas, el análisis de sus dietas y el tipo de alimentación nos permite asegurar que el ser humano es omnívoro. Puede alimentarse de casi todo. Otra cosa es que uno por costumbre tenga sus tripas más adaptadas para un determinado tipo de comidas. O que los años vayan haciendo perder capacidad para asimilar ciertos alimentos. Todos notamos que con el paso de los años algunas cosas que nos caían bien ya no nos caen igual y que a lo mejor encontramos gusto por otras cosas que antes no eran de nuestro agrado. He conocido personas que han sufrido un proceso relativamente brusco de modificación intestinal al irse a vivir a otro país. Los procesos adaptativos son más o menos rápidos y a veces son imposibles.

El llamado síndrome de intestino permeable permite abrir la puerta a una explicación fisiopatológica de numerosos procesos mal explicados o poco conocidos por parte de la medicina ortodoxa. Fenómenos como la sensibilidad al gluten no celíaca, entidad en verdadero auge. También procesos como la esclerosis múltiple o el autismo, apelan a esta teoría de la permeabilidad intestinal como causa. No deja de ser una conjetura. Y claro, la solución propuesta viene de la mano de evitar un conjunto de alimentos nocivos, muy venenosos o tóxicos para el organismo y, de paso, proponer la incorporación de otros alimentos o suplementos que nosotros vendemos. Qué duda cabe que un paciente con intolerancia severa a la lactosa mejorará mucho si se quita la lactosa (y de paso le harán ver que mejora mucho también al dejar el gluten), pero no por tener un intestino en exceso permeable sino por carecer de lactasas intestinales o por tener un sobrecrecimiento bacteriano o una disbacteriosis (la microbiota, otro agente en el pastel que merece consideración aparte).

Apelando, en última instancia, al panorama mundial creo que es importante hacer valer que los seres humanos pueden comer casi de todo y vemos individuos muy sanos y longevos en numerosas culturas, incluso gente de secano que apenas bebe agua o que apenas come pescado. Gente que se toma su vasito de leche mañana y noche desde hace 90 años y gente que, por las injusticias de reparto social de la riqueza mundial, sólo ingiere alimento 1-2 veces al día la mayor parte de las veces arroz o tapioca. ¿Qué le cae mal a usted? Pues vamos a ver si le adaptamos la dieta para quitarle esas molestias, ahora que hemos visto en primer lugar que usted está bien nutrido.

19 comentarios:

  1. Buenas Luis, buscando información encontré tu página y me pareció muy interesante. Hace poco me enteré de que existe la hidroterapia colónica, y que parte de sus beneficios son limpiar al intestino de parásitos y de aquello que el organismo no pueda absorber(?). Que hay de cierto en todo eso? Ese discurso además va acompañado al de la dieta saludable.
    Desde ya agradezco tu tiempo. Saludos! Carolina_

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  2. Sobre la hidroterapia de colones cuenta muchas cosas. No deja de ser una lavativa generosa útil para la higiene intestinal. En nuestra Clínica también disponemos de una máquina para llevar a cabo este servicio. Pero, aunque parezca tirar piedras a mi tejado, sus beneficios no pasan de que ayuda a limpiar de heces el colon, sin más. Ni afecta a la absorción porque en el colono se absorben nutrientes ni quita supuestos parásitos que, de haberlos, están en el intestino delgado. Es saludable, sí, pero no tanto como se predica en los foros por parte de los que sólo viven de ello.

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  3. Genial, gracias por la aclaración! Saludos, Carolina_

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  4. Hola Doctor Luis Miguel , un gusto leer su blogg ya q soy un investigador amateur del tema de la digestibilidad de alimentos . Lo hago porq soy curioso y porq soy de tener digestiones pesadas y voy buscando q alimentos se adaptan mejor a mi. Le quería preguntar algunos colegas de digestibilidad q atiendan en Buenos Aires Argentina y q sigan sus mismos preceptos . le mando un saludo caluroso desde Buenos Aires , una pena q estemos tan lejos sino iría a hacerle unas consultas

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    1. Muchas gracias, Sergio, por leerme desde el cono sur austral de América que tanto anhelo conocer. Cualquier día me presento por allí. Hay en Argentina mucha preocupación por el tema de salud y dieta. Veo foros múltiples pero realmente no conozco personalmente a ninguno de los que participan en ellos diciendo que son especialistas. A veces leo reflexiones que me parecen muy acertadas pero también otras que me parecen un dislate sin fundamento. Pero igual que sucede en España y en todas partes, ya que este tema se presta mucho a la especulación. Es un terreno que realmente está poco roturado y sobre el que hay mucha investigación que hacer al tiempo que es un terreno abonado para especulaciones con poco o ningún fundamento. Yo aprendo más de lo que me cuentan los pacientes, no de lo que cuentan los libros.

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  6. Hola doctor, soy mujer y tengo 26 años. Tengo el estómago muy delicado, muchas cosas me caen mal y casi siempre tengo alguna molestia estomacal o intestinal. Soy intolerante a la lactosa (cuando como algún lácteo previamente me tomo las enzimas), me cuesta también digerir algunos vegetales, tales como brocoli, lechuga, tomate, etc. Sufro de diarreas constantes y últimamente me da como un cólico muy fuerte del lado izquierdo por debajo de la costilla. A que se debe esto? También me pasa siempre que después de ir al baño me siento peor, me dan muchas náuseas y mucho dolor en el estómago y al rato se me pasa. Hace dos años me hicieron una colonoscopia y todo salió ok, tenía gastritis y esofaguitis. He sufrido de múltiples bacterias y me las han tratado.

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    1. Es difícil hacer un diagnóstico certero con lo que usted cuenta por internet. Recientemente tuve dos pacientes que referían sintomatología similar y tenían procesos suboclusivos con diarreas por rebosamiento por presencia de bridas intestinales, y uno de ello jamás se había operado del abdomen, porque las bridas o adherencias es algo en lo que uno piensa en quien se ha operado del abdomen. Digamos que lo más frecuente se lo han ido descartando. La intolerancia a la lactosa la tiene más de un 40% de la población española en mayor o menor medida. Le han evaluado para las causas más frecuentes de sus males pues, como decía un viejo profesor, cuando oigas galope piensa en caballos, no en cebras. A lo mejor en su caso hay que ir empezando a pensar en cebras si los caballos no aparecen...

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    2. Hace dos años me operaron de lo que pensaron era una peritonitis, al hacer el eco vieron que el apéndice estaba el doble del tamaño y que tenía líquido en el abdomen, lo que pensaron era sangre.. Me dio una periapendicitis por una colitis infecciosa causada por alguna bacteria (nunca me dijeron cual, me dijeron podía ser salmonella o e. Coli) estuve 3 días hospitalizada y me removieron el apéndice. El cólico fuerte del lado izquierdo es un síntoma que a veces se me presenta desde hace relativamente poco tiempo. Me quedo doblada del dolor. Puede ser más específico con su respuesta jajaja no me quedo muy claro lo de las bridas, no sé ni qué es. Gracias doctor por su pronta respuesta

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    3. Lo de las bridas o adherencias es una posible causa más que se me ocurre, no es la única. Son como osbtrucciones o impedimentos extrínsecos para la correcta motilidad intestinal. Viene en todos los libros.

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  8. Doctor tengo 21 Años, y año y dos meses con dolores en la parte superior izquierda del abdomen a aveces en la derecha y el centro también en las primeras sanas estaba amarillo tenía escalofríos y náuseas,mme hicieron análisis de sangre y orina y todo estaba normal, los malestares persisten y he pasado de estreñimiento a diarrea constantemente, de heces verduscas a amarillas con rastros de comida sin digerir que Acabo de comer.Ultimamente me hice otro análisis y me diagnóstico disbiosis grado3 me recetaron probioticos y non sese.si realmente ese es el problema. (Cabe recalcar que fui dos años vegetariano y cambié a omnivoro antes del problema)

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    1. Cuando la medicina mal llamada alopática se devana los sesos y no encuentra explicación para un determinado problema o dolencia, surgen numerosas teorías conspirativas más o menos plausibles para "dar explicación" del problema. Igual que los médicos de universidad disfrazamos nuestra ignorancia con nombres rimbombantes que parecen decir algo pero están bastante huecos, como el llamado síndrome de intestino irritable, desde las pseudomedicinas (un quiero y no puedo transido de naturalismo y vuelta a las raíces de la tierra) cogen algún sustrato grandilocuente como la disbiosis y elabora entorno a ello una teoría que, poco a poco, se expande y te explica hasta los juanetes.
      Disbiosis como palabra, sólo significa alteración (dis-) de los microorganismos vivos (biosis o bioma). Pues igual que nosotros nos referimos con el término dispepsia a cualquier alteración de la digestión (dis - peptein, alteración de la cocción) tenemos uno parecido a disbiosis que es disbacteriosis, igual de etéreo e impreciso. Las teorías evocan que hay una alteración de la flora intestinal, algo que perjudica el equilibrio. Luego, claro, si encima somos capaces de hablar de grados I, II, III,... en función de no sé qué parámetros subjetivos, la cosa todavía parece más científica.
      Partiendo de la base de que nadie sabe cuál es o debe ser la flora intestinal normal (igual que no cabe hablar de las huellas digitales "normales" porque cada cual tiene las suyas) hablar de desequilibrios...ya es para nota. Empíricamente empleamos probióticos que creemos que ayudan a recomponer la flora intestinal. Pero el proceso digestivo es más complejo que eso. Y también intervienen las enzimas que el intestino tiene para hacer la digestión, muy variables y dinámicas...muy adaptadas a la dieta. Por eso la maquinaria enzimática de un omnívoro y de un vegetariano poco a poco se modifican y adaptan. Y en medicina, lo que no se usa se atrofia.

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  9. Muchas gracias doctor por la reflexión y la pronta respuesta.
    Los servicios médicos en mi país Bolivia son muy limitados y eso me lleva buscar respuestas por otros medios y Dios gracias encontré su blog.
    En fin mis síntomas persisten ademas que hace poco me enteré que tengo la vesícula acotada,aunque me digeron que esa no es la causa, tengo comezón en el lado derecho (interno) del abdomen y hasta las articulaciones me han empezado a doler. Si no es la tal Disbiosis ¿qué puede ser? ¿es acaso todo el producto del cambio de dieta? por que solo fui vegetariano por dos años
    Que me recomienda doctor... y una vez mas gracias.

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    1. No sólo son limitados los medios en Bolivia sino los conocimientos en todas partes. La tendencia a centrar la causa de los problemas en un hallazgo casual (como el que cita de la vesícula acodada) es grande, pero no se puede caer en superficialidades.
      Y si los médicos que le tienen a usted a mano para explorarle no llegan a ninguna conclusión, imagínese mi limitación al respecto. Son muchas las personas que acuden a este blog en busca de solución o respuesta a sus problemas. Y ya he dicho innumerables veces que no es esta la finalidad: así no se hace buena medicina y, por el contrario, se corre mucho riesgo de hacer mal las cosas. Algunas personas han mostrado su agradecimiento simplemente con picar un "gracias" a las más de seis mil respuestas que he dado en http://www.doctoralia.es/medico/benito+de+benito+luis+miguel-10395395 quizá porque a través de esas cuestiones encontraron respuesta a sus preocupaciones.

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  11. Hola Doctor , ¿ Como problemas viscerales ( pancreas, vesicula, intestinos...) pueden dar lugar a dolores de espalda y articulaciones e incluso en ocasiones ser estos los primeros sintomas que un paciente detecte ? . Gracias.

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    1. De sobra es conocido el llamado dolor referido, que básicamente se resume en que en ocasiones las cosas no duelen donde están físicamente sino donde el cerebro percibe que están. El clásico dolor de brazo izquierdo o en las mandíbulas en el infarto agudo de miocardio o la angina, por ejemplo. Y también porque hay enfermedad de manifestación sistémica. Una colitis ulcerosa puede tener afectación ocular, dermatológica, articular,... Un tumor de páncreas... puede empezar a dar síntomas como dolor lumbar por afectación del plexo solar... La medicina es compleja.

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