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lunes, 12 de diciembre de 2016

Salir por la tangente puede ser peligroso

La medicina no es una ciencia exacta. Acertar o no con el remedio para el paciente puede ser cuestión de ciencia, de experiencia, de atención, de tiempo, y hasta de suerte. Los problemas médicos a los que nos enfrentamos pueden ser muy sencillos y claros y con soluciones evidentes o, por el contrario, enrevesados, de evolución tórpida y con sintomatología errática y poco acorde con lo que dicen los libros. De ordinario los médicos preferimos los casos claros, sencillos y evidentes porque nos lleva poco tiempo dar con el diagnóstico y podemos ofrecer un tratamiento en general eficaz y agradecido.

Pero cuando entra en consulta un paciente que como carta de presentación ya te avisa que sobre ese problema le han visto docenas de médicos sin encontrar solución; cuando te advierte que ha probado numerosos remedios infructuosos, o peor aún, con respuestas adversas; cuando te muestra un grueso archivador con los resultados de innumerables pruebas analíticas, radiológicas o endoscópicas que no han servido para esclarecer el origen de sus males,... en estas circunstancias es muy difícil encontrar un médico que quiera hacerse cargo del problema. Primero porque uno piensa: ¿acaso yo voy a ser más listo que mis predecesores? Por otro lado, se presume que si la dolencia lleva tantos años amargando la existencia al paciente pero no ha acabado con él... letal no debe ser. Si la ganancia económica de enfrentarse al problema no está acorde con el tiempo que necesitaremos para aclarar el cuadro... Y si además el cúmulo de pruebas que presenta ofrece resultados invariablemente normales, todo induce a pensar que el problema del paciente es de orden psíquico. Pero no siempre es así.



Puede suceder que, efectivamente todos los colegas precedentes pensaron que podía tratarse de tal o cual entidad y, con arreglo a ello pidiesen las pruebas correspondientes para confirmar o descartar tal sospecha. Los resultados obtenidos podían ser positivos (verdaderos positivos pero también falsos positivos) o negativos (verdaderos negativos o falsos negativos, quizás porque la enfermedad aún estaba en sus comienzos, en los pródromos) y todavía no había dado la cara abiertamente). Pero también puede suceder que entre las posibilidades diagnósticas que se movieron por las mentes de los colegas hubo alguna que se les escapó. Con frecuencia en los casos de los pacientes con problemas enrevesados conviene hacer recapitulación de lo que se ha investigado, qué se ha descartado, por ver si conviene volver a mirarlo o por si se ocurre alguna otra posible causa que se pasó por alto. Y esta es una de las principales funciones de las reuniones que celebramos los médicos en los hospitales cuando llevamos los casos complejos a la llamada sesión clínica: queremos exponer ante los colegas la situación de un paciente que no acabamos de saber qué tiene o cómo podemos solucionarle su problema. Por parte del paciente existe el convencimiento de que el médico, o el conjunto de médicos reunidos, tiene la obligación de acertar.


Pero en la asistencia sanitaria en las consultas médicas el médico está "solo ante el peligro", con sus conocimientos más o menos limitados pero sobre todo, y es lo más importante, con un tiempo muy, pero que muy escaso. Si en una consulta entra por primera vez un paciente de estos con su archivador bajo el brazo o con un "déjeme que le cuente, todo empezó hace ocho años", ya sabes que en los diez minutos de promedio máximo que se asigna a una consulta va a ser materialmente imposible hacerse cargo de todo el periplo del paciente. La mayor parte de los médicos optan por quitarse rápido al paciente de encima pidiendo alguna exploración tipo analítica o radiología, sin mirar si trae unas recientes, con la esperanza de que cuando vuelva con los resultados el marrón le toque a otro colega.


Si esto es poco ético, peor es agarrarse a la percepción entre las pruebas que trae de un resultado colateral y hacer de ello el objeto y causa de todos los males. La presencia de un hallazgo no necesariamente es la causa de los males, origen de la falacia post hoc ergo propter hoc. A veces pasa con la presencia de "piedras en la vesícula" que ofrece al médico el resquicio de librarse del paciente dirigiéndole hacia el cirujano para que le haga una colecistectomía, haya o no haya clara sintomatología biliar. Pero todavía más a menudo está pasando algo de esto con la socorrida prueba de aliento (UBT) para detección de Helicobacter pylori. Sabiendo que en España la prevalencia está alrededor del 50%, ante cualquier síntoma dispéptico se pide un UBT que es bien aceptado por el paciente porque no duele, y se despacha al paciente rápido. Si es positivo se da un tratamiento erradicador y nuevo UBT para ver si el germen se fue y si persiste, se da un segundo, o un tercer intento erradicador,... Y lo malo es si las molestias persisten (o se han agravado, porque no todo en patología digestiva es Helicobacter) tanto si el germen se fue como, aún peor, si persiste. Así te llegan a consulta muchos pacientes desesperados, con molestias digestivas crecientes y cada vez más ansiosos ante la persistencia de un germen que resulta resistente a todos los intentos pensando que efectivamente el origen de sus males es el maldito Helicobacter que, como es resistente, les está comiendo por dentro y no aciertan a pensar que el incremento de sus molestias acaso se ha debido a la toma de numerosos antibióticos por intentar erradicar un germen...que no tenía por qué ser erradicado. Pero a esas alturas resulta muy difícil convencer al paciente de que no hay que empecinarse en erradicar el germen, que igual no está ni provocando gastritis como muchas veces revela la endoscopia y biopsia que se les hace. El especialista puede entrar en esa reflexión o proseguir con la "huida hacia adelante" que hace válido el empeño de los predecesores. Se va generando una fobia cuanto más recalcitrante es el germen: "¡Y no se va!!!!". Pero el problema original puede persistir incluso después de haber conseguido erradicar el Helicobacter... porque quizás Helicobacter no tenía nada que ver con el problema. Sólo estaba ahí... Pero era socorrido tirar de él. Aunque el daño provocado por intentar erradicarle, haya sido peor.

Hay que tener cuidado con los reduccionismos: no todo es Helicobacter, ni todo es alergia alimentaria, ni todo es intolerancia a gluten o celiaquía, ni todo es intestino irritable, ni todo es alopatía ni homeopatía u otras formas de explicar las enfermedades mirando el iris o los pies.

8 comentarios:

  1. Todo es muy relativo. Unas veces se busca y no se encuentra, y otras se encuentra sin buscar. No somos perfectos. Entre dos extremos siempre hay un punto intermedio.

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  2. Amigo Luis M.
    Tienes más razón que un santo, pero es muy probable que a la mayoría de tus lectores no médicos les cueste entenderlo. Llámame escéptico. Esos razonamientos son tan inherentes a nuestra profesión, que me parece normal que les cueste. Pocas veces he tenido la sensación de creer que mi paciente sabe cuándo es una "perita en dulce" o cuando es un "marron".
    Tampoco creo que entiendan lo absurdo que es abordar su complejo caso en 10 minutos, y esperar llegar a una conclusión y dar una solución. En esos casos, es normal que el profesional caiga el reduccionismo o a "pelotas fuera", pero no creo que en la mayoría de esos casos ellos ni siquiera lo intuyan.
    Ahora bien, si crees que diciendo estas verdades como puños vas a conseguir que muchos de tus pacientes lectores lo entiendan, pues adelante!.

    Una aclaración: si mi tono pesimista te sugiere reprobación, ten por seguro que no voy por esos derroteros. Te admiro y te respeto. Por favor, sigue buscando la verdad.

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    1. Claro que sí, Jaume, es cierto. El paciente marrón rara vez se dará cuenta de que él es un marrón, pensará que el marrón es otro, los demás,...

      Pero escribir estas reflexiones pueden servir para que alguno entienda...o no. En cualquier caso, yo no me privo y en mi consulta no tengo ningún reparo en dirigirme al paciente en estos términos tan rotundos como esclarecedores: "mire, usted es un auténtico marrón, es comprensible que cualquier médico le huya". Y en algunos casos... incluso les prevengo contra el exceso de celo. Al final, casi siempre todo se queda en unas risas que tácitamente revelan que atisban la limitación del conocimiento humano. Si llegamos a eso...Ya es un triunfo. Muchas gracias por estar ahí, amigo.

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  3. Para un paciente es fundamental que el médico sea sincero con él, porque se reduce mucho el estrés, y como consecuencia de esto los síntomas de la propia enfermedad. En muchas ocasiones, el paciente sabe que es un “marrón” para los médicos, pero no tiene otra salida y tiene que seguir con lo que le van diciendo los médicos. Esto creo que también debe tenerse en cuenta. Los pacientes saben de sobra que los médicos no son totalmente infalibles, lo que quieren es que el médico intente buscarle una solución a sus problemas. No tiene mucho sentido el pasar el marrón. Si el médico tiene limitaciones de conocimiento o de medios es mejor decirlo con toda sinceridad, porque corre el riesgo de convertirse en un pasa marrones. Si un médico desvía los casos simplemente por su complejidad, no asume ningún reto y se queda con lo fácil, se va a quedar estancado en lo profesional y los pacientes no van a querer ir a su consulta.
    Es cierto que los costes para un médico son muchos, el económico en cuanto a instalaciones e instrumentos, el coste de tiempo de dedicación, incluso el coste de oportunidad, pero el paciente tiene el coste de su salud o de su vida. Si el médico tiene los medios no se ve el sentido de pasar el marrón por el hecho de que sea un caso complejo. El miedo a no llegar a una solución y que la situación empeore es un riesgo que el médico tiene que tener asumido, porque esto puede darse incluso en los casos que parecen más sencillos. Si se queda con el caso va a ser un beneficio para él. Por Cada fase del procedimiento va a seguir recibiendo ingresos y, por otro lado, va adquiriendo nuevos conocimientos y esto conlleva que va a poder atender a más pacientes que le van a suponer más ingresos. También, el médico que asume el reto de casos complejos, con el tiempo, será capaz de dar solución a muchos de ellos, lo que aumenta su valía y reconocimiento.

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  4. En buena lógica...Parece un razonamiento correcto, ese comportamiento sería ético y humanista. Pero la profesión médica, para desencanto de algunos, no está tocada de entrega y altruismo en mayor medida que otras profesiones. Siento decirlo pero el médico no tiene más vocación por su profesión que el abogado por la suya o el albañil por la suya o el profesor por la suya. El trabajador quiere cosas sencillas, cobrar a fin de mes y que no le compliquen la vida. Y si lo hacen, que haya por medio una retribución proporcional que compense "el marrón". ¿No es esto así en el ámbito donde usted se mueve? Pues entre los médicos igual. Siempre hay excepciones, claro, como en todas las profesiones. Y cuando encuentras un profesional competente y enamorado de su quehacer (sea el que sea), destaca sobre el resto. Valía y reconocimiento.

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  5. Buenas tardes, he leído con mucha atención su reflexiones sobre estos casos en que el paciente tiene verdaderamente un problema y acude a sin fin de especialistas en busca de un profesional que le comprenda y le estudie. Yo solo le voy a decir una cosa fruto de mi experiencia, quién encuentra a un buen médico de digestivo tiene un tesoro. Y se lo digo con conocimiento de causa créame. La mayoría con los que he topado, y son unos cuantos, no son buenos profesionales, son unos ineptos porque no saben ir mas allá de pedir una gastroscopia, una colonoscopia y una prueba de imagen, y si no sale nada, la culpa es del cha cha cha (o lo que es lo mismo, colon irritable). Esto es así en el 99% de los casos "distintos". Por ejemplo, los problemas de digestión/absorción de alimentos son un reto para los digestólogos, y es complicadísimo encontrar alguien que sepa poner en orden las ideas (o protocolos), las pruebas realizadas y que pueda ir mas allá de las prueba clásicas. Yo le puedo decir, que a veces es el mismo paciente el que sabe que la cosa no va bien encaminada y se informa, lee, y tiene que proponer ideas al médico. Es triste, pero es pura realidad

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    1. Es en gran medida muy cierto lo que cuenta. Pero porque en la medicina es más sencillo encontrarse lo palmario (un cáncer, una úlcera, un Helicobacter,...) que indagar sobre la posibilidad de mil hipótesis con escaso fundamento (no quiero decir sin fundamento, digo escaso). Manejar problemas de intolerancia alimentaria, alergias o de maldigestión o malabsorción... es complejo porque no hay pruebas diagnósticas fiables y todo se ve envuelto en un mar de conjeturas. En este terreno tan pantanoso es fácil que proliferen teorías de escaso calado científico (que si histaminosis, que si candidiasis crónica, que si el síndrome de excesiva permeabilidad intestinal,...) que levantan a verdaderos gurus con sus teorías globales, sus soluciones holísticas y universales: todo se quita eliminando el gluten, la leche es un veneno para todo el mundo, la solución para todo es la quinoa (el moderno aceite de ricino)... Pero no sólo sucede en la gastroenterología, también pasa en otras especialidades. Por eso... lo que se pretende en este blog es forjar una opinión crítica.

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