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lunes, 27 de febrero de 2017

Recorte de tripas

En realidad se trata de hablar de las resecciones intestinales, de ese conjunto de operaciones en las que hay que cortar el tubo digestivo y resecar algún segmento para después volver a unir los extremos, cuando es posible. Porque el tracto gastrointestinal es un tubo, una tubería continua desde la boca hasta el ano y por eso se considera que lo que transita a través de ese tubo realmente va por "fuera" del organismo. De forma natural ingresamos la comida por la boca y, tras pasar por diferentes tramos del tubo y ser fermentado de diferente manera, esos nutrientes son absorbidos, pasan a la sangre, y contribuyen a nutrirnos. Lo que no se aprovecha se va camino para abajo hasta que encuentra su salida natural por el ano en un acto generalmente voluntario al que llamamos defecación.

Pero hay situaciones en las que hay que operar ese tubo digestivo, cortar y pegar. La resección y posterior anatomosis (el empalme) conlleva un cambio de ritmo, una modificación del tránsito intestinal. A veces esa resección se hace con fines de adelgazamiento (quitando intestino hacemos que haya menos absorción de nutrientes) en las llamadas cirugías bariátricas. Pero la mayor parte de las resecciones intestinales tienen su razón de ser en procesos infecciosos, inflamatorios, isquémicos y más frecuentemente tumorales que afectan al tubo digestivo en sus diferentes segmentos. Y dentro del tracto gastrointestinal, el tramo que más frecuentemente requiere resecciones intestinales es el colon o intestino grueso.

El colon, por tanto, es el tramo del intestino que es objeto del mayor número de intervenciones quirúrgicas y esto es debido principalmente a la alta incidencia del cáncer de colon, seguido a distancia de problemas inflamatorios como las diverticulitis o la inflamatoria intestinal o a las causas isquémicas, por falta de riego sanguíneo. Las resecciones de intestino pueden ser más o menos amplias y procuran ser siempre conservadoras, pues cuanto menos tripa se quite en principio mejor. Cuando hay resecciones amplias puede quedar el llamado síndrome de intestino corto: igual no queda intestino suficiente para hacer adecuadamente su función, sobre todo si se reseca mucho intestino delgado que es donde se absorben los nutrientes.

En las resecciones del colon se intenta igualmente ser conservador: lo menos posible. A veces es necesario hacer una ostomía a pared abdominal, es decir, abocar el intestino para que elimine el contenido a través de un ano artificial en la zona periumbilical. En estos casos, hay que adaptar un dispositivo para que las heces vayan recogiéndose conforme van saliendo de manera involuntaria, la temida y denostada "bolsa". Las ostomías pueden ser de intestino delgado (ileostomía) o de intestino grueso (colostomía). Y pueden ser temporales si son transitorias hasta una posterior reconstrucción del tránsito o definitivas, cuando no hay intención o posibilidad de quitar la bolsa, generalmente por haber tenido que extirpar el recto y el ano.

Al realizar una ostomía puede ser que el tramo de intestino distal a la misma esté separado de esa ostomía y aislado, quedando por tanto un tramo intestino "ciego" con un único orificio hacia el ano, o bien puede en parte estar unido ese segmento a la ostomía que entonces se denomina "en cañón de escopeta" porque de hecho en la ostomía hay dos orificios, uno por el que vienen las heces y otro por el que las heces deberían continuar hacia el ano...pero que no lo hacen porque se recogen en la bolsa, salvo que se vuelvan a "colar". El tramo de intestino excluido del tránsito suele dejarse en reposo, a veces porque en el momento de la cirugía de resección no se encuentra adecuado o propicio llevar a cabo la anastomosis término-terminal de los segmentos del intestino, dejando este acto para un segundo tiempo quirúrgico que se suele demorar no menos de tres meses. Durante este periodo el paciente defeca a la bolsa y circunstancialmente también puede expulsar por el ano algunos residuos fecales, generalmente secos y como bolas y que curiosamente no huelen apenas ya que no son verdaderos restos fecales sino detritus celulares que provienen de la descamación y renovación del epitelio mucoso del colon. Evidentemente suelen ser muy escasos aunque en volumen directamente proporcional a la longitud del colon que está excluido del tránsito. Si lo que se expulsa por ano es líquido, moco o contenido maloliente hay que pensar que puede haber inflamación o un foco irritante en el colon.

Ante una intervención abdominal el paciente siempre es informado de que puede ser necesario "poner una bolsa" por hacer frente a los imprevistos que puedan desarrollarse a lo largo de la intervención. Es algo que siempre asusta a todo el que va a ser operado, incluso de apendicitis o colecistitis o de hernia. Cuando el cirujano opta por dejar una colostomía, no es por capricho sino porque considera que llevar a cabo un empalme intestinal sobre la marcha puede ser arriesgado o tiene muchas posibilidades de que se infecte o que se suelten las suturas. A todos nos gustaría resolver el problema "todo de una vez" pero en ocasiones no es posible.

Nota: este artículo está dedicado a mi colega la doctora Erika Silva, del Ecuador.

lunes, 20 de febrero de 2017

Medicina por internet

En otros lugares hemos tenido ocasión de aventurar qué nos depara la medicina del siglo XXI, lo que la tecnología nos va a cambiar el escenario de actuación entre el médico y el paciente. El desarrollo tecnológico nos permite que las comunicaciones sean más rápidas y fluidas, pero ¿serán mejores?

La práctica médica, el ejercicio clínico concreto de tratar a un paciente, se ve favorecida por numerosos avances que facilitan la comunicación de información, de datos. Aun así surge la duda de si en algún momento el médico se podrá sustituir por una poderosa computadora capaz de manejar miles de algoritmos y datos en un segundo y ofrecer diagnósticos o tratamientos certeros. Incluso los quirúrgicos, llevados a cabo por precisos robots a los que no les tiembla el pulso y con sofisticados y personalizados programas de actuación quirúrgica, capaces incluso de ir reprogramando la intervención al hilo de los datos de cómo se vaya desarrollando ésta. No tardará mucho tiempo en compararse la actividad manual de los cirujanos con la que lleva a cabo un sofisticado robot, nieto del DaVinci que ahora inicia su andadura. Se medirán los tiempos de intervención (quién lo hace antes) y los resultados de la misma (cómo quedó la cosa). Hombre y máquina se pondrán frente a frente para ver quién es más rentable, quién hace más y mejor al menor coste. Esto ha sido así siempre a lo largo de la historia y cuando la mecanización ha ofrecido mayor rapidez y abaratamiento de costes,...la manufactura ha desaparecido o ha quedado reducida a lo testimonial, porque la artesanía se resiste a morir.

Mientras esto llega, nos vemos en los preámbulos de la modernización de la medicina. Porque por mucho que se estén produciendo constantes avances en el ámbito de las herramientas diagnósticas y de la terapéutica, lo cierto es que el modo de ejercer la medicina sigue siendo eminentemente igual que hace más un siglo. Médico y paciente se ponen frente a frente e intercambian información en ese proceso que se llama anamnesis, la recogida de los datos que nos suministra el paciente a través de un interrogatorio que empieza siendo libre y luego dirigido por el médico en función de lo que va contando el paciente. Este primer paso del acto médico, la consulta médica, ha sufrido pocas transformaciones (salvo acotación del tiempo) y tan sólo ha incorporado, si acaso una pantalla de ordenador que se interpone entre médico y paciente y donde el médico va reflejando lo que el paciente le cuenta, a veces sin llegar a mirar su cara.

Se decía que el 80% de los diagnósticos se pueden llevar a cabo con una buena anamnesis, escuchando lo que el paciente cuenta y haciendo las oportunas preguntas de cara a saber más acerca de su dolencia. Pero hoy esta fase se hace contra reloj: entre 5 y 10 minutos en el mejor de los casos hay que despachar al paciente. Un paciente me decía: "hay médicos que antes que se siente el paciente ya tienen en su mano el formulario de lo que sí o sí le van a pedir a continuación: bien un análisis, bien una radiografía, bien un electro... Da igual porque el objetivo no parece saber qué tiene que contar el paciente sino quitárselo de encima". Fue el que motivó que hablase hace poco sobre el Helicobacter pylori. La medicina requiere tiempo. Y vamos demasiado deprisa.

Este blog, por ejemplo, se toma por muchos lectores como un consultorio, por más que repito una y otra vez que no lo es ni puede serlo, ni estaría bien que lo fuese. Leyendo los comentarios y las respuestas que doy en algunos casos, alguno puede creer que pretendo hacer medicina y no son más que meras opiniones. Y todavía, el amplio espacio de en estos comentarios permite explicar con detalle (a veces excesivo detalle) las cuitas de la gente. Insisto en que no es adecuado desnudarse en público ni desde aquí se pueden ofrecer soluciones personalizadas. Pero todavía más descabellado es enfrentarse a dar respuesta a las preguntas que desde algunas plataformas como Doctoralia o Saluspot hacen los pacientes. Disponen de un espacio muy limitado y en ocasiones las preguntas son del tipo: "Me duele mucho la tripa y tengo retortijones ¿qué puede ser?", "Hace tres días que no hago de vientre y tengo tos y fiebre ¿será apendicitis?", "Cuando eructo me duele detrás de la oreja y veo borroso ¿tendría que ir al médico? Soy mujer de 32 años y no estoy embarazada", "Tengo un dolor abdominal en el lado izquierdo que me empezó hace horas, y todavía no se me fue. Son como calambres, puntadas. ¿Qué puede ser?"

Más que consultas, parecen adivinanzas, datos claramente insuficientes para un buen diagnóstico. En estas circunstancias, acertar es más fruto de la suerte y del azar que de la ciencia. Sin la posibilidad de establecer un diálogo con el paciente, poder interrogarle con detalle sobre las molestias o qué significa el "me duele aquí", sobre sus antecedentes, sus hábitos, sus alergias, su edad,... no hay verdadero contacto médico. Hace poco formaba parte de una mesa en un programa de televisión en el que se debatía sobre la atención médica que ofreció un colega de urgencias por teléfono. Según el parecer del paciente al que atendió, su actitud fue del todo insuficiente e incluso negligente. Excusándome de corporativismo, y sin negar que pudiera haber existido falta de la atención debida, quise remarcar lo difícil que resulta, por no decir imposible, poder evaluar realmente cómo se encuentra un paciente que llama por teléfono o que lo hace un familiar porque el paciente no puede. En ocasiones he recibido este tipo de llamadas y... "chico, ve a urgencias a que te valore un médico, porque así, por teléfono,...no sé", le digo si veo que la situación puede ser apurada.

Sin tacto no hay contacto: sin explorar al paciente no podemos considerar que la visita médica haya sido plena. Puede suceder que no haga falta exploración: hay pacientes que sólo vienen a enseñarte unos análisis o a recoger una receta. Pero ante una dolencia, el cuerpo nos habla y hay que mirar, palpar, auscultar, percutir,... Lo que nos falta es tiempo para hacerlo adecuadamente y más proximidad. Mientras esto no se hace, cualquier otra cosa será un consejo, una opinión, una presunción diagnóstica más o menos acertada.