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domingo, 11 de junio de 2017

Encuentros en la tercera fase

Tomando como título de esta entrada aquella película de Steven Spielberg de hace... ¡cuarenta años! voy a contar lo que en mi práctica clínica esto supone. Vamos allá porque no tiene nada de extraterrestre ni paranormal, sino que a diario me enfrento a ello.

A menudo recibo pacientes recalcitrantes, de esos que arrastran muchas molestias digestivas durante años, que han visitado a muchos médicos y a los que les han realizado infinidad de pruebas y...nada de nada. Bien porque los resultados salen invariablemente normales (y a ellos ya dediqué una entrada) bien porque a la postre se les diagnostica una enfermedad infrecuente o con mediocres soluciones terapéuticas, el caso es que son pacientes que vagan de consulta en consulta buscando explicaciones, alivio, apoyo de sus dolencias. Son quienes a la postre más fácilmente recurren a las llamadas medicinas alternativas en busca de alivio a sus males.

Con este tipo de pacientes, de los que la mayor parte de mis colegas huyen como de un nublado, armándome de paciencia, suelo proceder explicándoles mi opinión tras examinar las numerosas pruebas que aportan. En una primera fase, digo, los médicos que le han ido viendo han buscado las enfermedades que con más probabilidad podían ser causa de su malestar, a veces priorizando las que serían más graves aunque no más frecuentes y descartando con las pruebas realizadas que realmente hubiese algo "gordo". No suele haberlo porque de hecho generalmente son pacientes con molestias de años de evolución. Y todo el mundo intuye que lo que dura mucho tiempo...no parece que sea mortal de necesidad, aunque la vida es una enfermedad mortal. En una segunda fase, procuro evaluar cómo realiza su función el aparato digestivo (no perdamos de vista que esta es la especialidad a la que me dedico principalmente). Les recuerdo que la misión del aparato digestivo es garantizar la correcta nutrición del organismo para que las reacciones metabólicas, el crecimiento, la función inmunológica, etc. no padezca carencias de ningún tipo. De ahí que en esta segunda fase sea importante llevar a cabo un estudio del estado nutricional del paciente, para ver que no tiene carencias de ningún tipo. La misión del aparato digestivo es degradar lo que comemos de manera que los fragmentos puedan ser absorbidos, incorporados al cuerpo del individuo para que esos elementos sirvan a su propio desarrollo.

Y si tras la primera fase de pruebas normales, encontramos que igualmente en la segunda no se detectan alertas de tipo nutricional... ahí es donde tengo yo mis encuentros en la tercera fase. Porque la mayoría de mis colegas, en este punto dan por concluida la relación médico-paciente puesto que... no hay nada que tratar. Desde mi punto de vista sí queda algo, precisamente lo que hizo que el paciente comenzase a buscar ayuda médica: tiene molestias. En medicina no siempre se logra conocer la causa o curar, al menos hay que procurar aliviar. Y disponemos de una farmacopea bastante amplia y variada para poder buscar entre ella algún remedio sintomático. Se abre un abanico de posibilidades en las que no queda otra que enfrentarse al ensayo-error con la elección de las diferentes estrategias terapéuticas y... a ver cómo funcionan. De la respuesta que vayamos observando (o de la falta de ella) podemos ir haciéndonos una idea de lo que le pasa al individuo. Nos aproximamos así a lo que puede ser que le esté pasando al paciente, el llamado diagnóstico ex iuvantibus que se llamaba en la medicina clásica.

Andar probando remedios, he de reconocerlo, no deja tranquilos a muchos de los pacientes: quieren saber qué les pasa, ¡lo exigen! De hecho, gran parte de ese sufrimiento en el peregrinar viene de la incertidumbre y de la obligación de acertar con lo que le pasa. El hipocondríaco, huyendo de la enfermedad, vive en medio de ella. Según la mayoría de los médicos que les ven, no les pasa nada, todo está normal. Y entonces es fácil el recurso de achacarlo todo a los nervios, o a que el paciente es un ansioso, lo cual, hay que reconocer que es cierto en gran número de casos. Pero habría que distinguir si esa ansiedad es de base o se ha generado como consecuencia de ir alimentando la incertidumbre y la angustia para saber lo que le pasa. Recogiendo las historias de los pacientes, uno descubre que han recurrido a todo tipo de artes y teorías en busca de alivio. Intoxicaciones por metales, sensibilidad química múltiple, aguas imantadas, candidiasis intestinal, envenenamiento por gluten o dioxinas, alergias alimentarias, síndrome de permeabilidad intestinal, histaminosis y migrañas intestinales. dietas alcalinas, cócteles de prebióticos y probióticos, Reiki y Flores de Bach, acupuntura y homeopatía, vudú,... Mis encuentros en la tercera fase, es verdad, tienen algo de surrealista, de extraterrestre. Me hacen pensar que la medicina ortodoxa tiene muchas lagunas y algún que otro camelo que es objeto de crítica. Y al albur de estas deficiencias, en las lagunas se abren océanos de pseudociencia en los que no hay atisbo de crítica porque hay mucho de camelo. Y es que el efecto placebo funciona en todos los ámbitos de la terapéutica según la maña del sanador.

18 comentarios:

  1. Hola, gran articulo, le planteo una pregunta... ¿Como se sabe que una persona esta sana? ¿Por sus analisis? ¿Por como se siente?

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    1. Buenas noches anónimo, creo que la definición de la OMS es bastante ilustrativa al respecto «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». http://www.who.int/suggestions/faq/es/
      Un saludo,
      Marián

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    2. Ahí, es nada. Una definición de 1946 que fue como un brindis al sol. No hay nada como enfrentarse a definir un término para comprender lo difícil que resulta acotarlo. Para estar sano es condición necesaria, pero no suficiente, sentirse sano. Una gran parte de los pacientes actuales en occidente son enfermos que se sienten enfermos y no tienen objetivada ninguna enfermedad. Un problema que radica en la falta de sensibilidad de las pruebas diagnósticas, en el enfoque fisiopatológico, en el ojo clínico del observador,... o en una estructura social desquiciante que nos hace sentir permanentemente amenazas vitales por todas partes.

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  2. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  3. Buenos días ... quizá yo soy/era una paciente como las que describe ... malestar, especialistas, no pasa nada, no tienes nada ... y al final S. Sjögren tras años de peregrinajes y diagnósticos erróneos (me llegaron a diagnosticar Addison y me dieron medicación). Habrá pacientes de todo tipo pero le puedo asegurar que mi caso ha sido un auténtico calvario. Desde hace un par de años mi problema tiene un nombre y voy adaptando mi vida a convivir con la enfermedad.
    Saludos

    pd. cierto que muchos pacientes llegado a este punto de encuentro en la tercera fase ... buscan remedios "alternativos" e incluso dichos remedios se cuelan en las asociaciones de pacientes y se les da cancha en reuniones y charlas.

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    1. Es verdad que llegado a algunos extremos, uno es capaz de creerse cualquier cosa con tal de sanar de sus dolores. Y en las enfermedades autoinmunes muchas veces los pródromos duran meses o años hasta que se confirman.

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  4. Cierta la respuesta que usted escribe, la comparto. Créame si le digo que visitar especialista tras especialista no es de mi agrado pero no he tenido otra alternativa. Si no llego a ser "paciente recalcitrante" con todo el historial clínico ordenado por fechas aún estaría esperando el diagnóstico. Ahora, sé que no tengo cura pero al menos sé que es y como afrontarlo.

    Saludos y gracias por su blog, muy interesante y ameno

    pd. la pseudomedicina no me interesa, prefiero el método científico

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    1. Va a estar mucho el debate en los medios de comunicación sobre eso que lleva el prefijo de pseudo... terapias, ciencias, medicinas...

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  5. Querido doctor,
    su blog es apasionante; lo sigo y lo recomiendo mucho.
    Me gusta analizarlo ―por deformación profesional―. A ver si he entendido bien este último artículo:
    HECHOS:
    -Pacientes con dolencias sin determinar vagan de consulta en consulta. Muchos acaban recurriendo a las “medicinas alternativas”.
    - Los médicos ortodoxos descartan males graves y revisan cómo funciona el órgano a tratar.
    - Una vez hecho esto, y si no aparece nada, normalmente se “abandona” al paciente.
    SU OPINIÓN:
    *Usted propone intentar ayudar mediante el diagnóstico ex iuvantibus (diagnóstico que, sospechado, se confirma por la buena respuesta de la patología al tratamiento). ―¡Bravo por no abandonar!―.
    En el camino encuentra que muchos pacientes de este tipo han recurrido a las “medicinas alternativas”.
    ¿Quizá porque la medicina ortodoxa tiene muchas lagunas?, se pregunta usted.
    Y luego pasa usted a poner en el mismo estante a la acupuntura y al vudú. Y a llamar a todo pseudociencia.
    LA MÍA:
    ¡Que alegría estar ya en el siglo XXI y que la “medicina ortodoxa” no tenga que sangrarnos ni ponernos sanguijuelas!

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    1. Muchas gracias por aportar su opinión a este blog y por su difusión. El comentario que hace lo suscribo como una síntesis que me parece bastante ajustada a lo que quise transmitir. Tan sólo me gustaría hacer dos puntualizaciones a lo que comenta casi al final. La primera, que en la retahíla de corrientes "alternativas"...concluir con el vudú fue algo irónico y probablemente no hace justicia al poder "senador" que algunas de estas terapias tienen. Poner al mismo nivel el vudú con la acupuntura (por más que ambas compartan agujas como herramientas) creo que no es justo pues en la acupuntura hay una cierta base de estimulación neuronal con efectos analgésicos, mientras que el vudú es mera superstición. Es decir, en el amplio mundo de lo alternativo lo hay con más o menos cuento.
      En segundo lugar, romper una lanza por las sanguijuelas: cuando no había otra cosa...pues se tiraba de ellas. Quizá en el siglo XXII hablen de nosotros como los brutotes que envenenábamos el cuerpo con quimioterápicos o achicharrábamos los tumores con radioterapia. Si no sabemos otra cosa... Antes las sanguijuelas daban mucho juego. Ahora...bueno, algunas se dedican a la política (perdón por la ironía, el chiste era fácil).

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  6. ¿ Es grave lo que puso mi medico? :Ruego valoración de paciente varón con adenitis cervical crinica de + de 1 año de evolucion en cadena ganglionar derecha. En seguimiento por Dermatologia pot acne pte de inicio de tto con Isotretinoina. AS anodinas.
    No entiendo, ¿Es grave? Ha puesto prioridad ordinaria

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    1. Lo grave no es lo que ponga, sino que si es grave no le diga que es grave. Una adenopatía de 1 año de evolución... no suele ser algo grave. Pero es evidente que no le tenemos delante para explorarle.

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  7. Es que he ido ya muchas veces y me ha dicho que no le diese importancia dice que son rodaderas y moviles pero esta ultima vez he ido y le he dicho si podia mandarme a un especialista y escribio lo que he puesto arriba, una pregunta... ¿Confio en lo que dice mi medico sin haberme hecho una eco ni biopsia solo unos analisis? Los analisis salieron bien todo.

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    1. La confianza es la base y fundamento de las relaciones humanas y también de la relación médico-paciente. La certeza absoluta nunca se tiene, para nada, y a los médicos tampoco nos gusta equivocarnos, ni por defecto ni por exceso. La mayor parte de las veces que creemos que nos desborda nuestro saber en un caso, pedimos la ayuda de los colegas. Y también a veces cuando es el paciente quien parece creer que nos desborda nuestra seguridad. La exploración dice mucho en quien sabe hacerla dirigida.

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  8. Hola, al tocarme el teste izquierdo noto una cierta sensibilidaf/ dolor agudo, ¿puede ser debido a un varicocele situado en ese testiculo?

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    1. O a una orquitis, o a una epididimitis,...para dirimir eso están los urólogos.

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  9. Hola Doctor! Desde los 15 años (ahora tengo 39)tengo diagnosticafo colon irritable y desde gace 5 años intolerancia a fructosa y sorbitol, y aunque siempre he tenido muchos malestares digestivos y cambios en las heces, ahora estoy preocupada porque llevo 2 semanas haciendo la caca muy suelta y amarilla, a que podria ser debido?
    Gracias

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    1. Como ya le he comentado en otro apartado, no se pueden descartar hallazgos sobrevenidos porque con los años aparecen cosas nuevas y basarse en los antecedentes... puede ser pero hay que descartar que haya algo más. Pero diagnosticar por internet... es arriesgado http://elmedicotraslaverdad.blogspot.com.es/2017/02/medicina-por-internet.html

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